大脚趾痛就是痛风吗？这个诊断90%的医生都想不到！| 风榜定案

40岁男性，“右足第一跖趾关节肿痛1年”入院。在临床工作中，类似“关节炎”不足为奇，痛风、类风湿关节炎抑或感染性关节炎屡见不鲜。今天这个案件真凶又是何方神圣？一起来挑战今天的"风榜定案"吧~案件经过

先来了解一下“被害者”情况：

40岁男性，近1年来出现右足第一跖趾关节肿痛，肿胀范围逐渐增大，否认其他伴随症状，无外伤史。既往诊断“糖尿病”，血糖控制较差。其余病史无特殊。

进一步搜集证据：查体可见右足第一跖趾关节肿胀、压痛。实验室检测：血糖15.67mmol/L，糖化血红蛋白8.1%。血清总胆固醇315mg/dl（正常<200mg/dl），低密度脂蛋白250mg/dl（正常<100 mg/dl），甘油三酯100mg/dl（正常<150mg/dl），高密度脂蛋白55mg/dl（正常>40 mg/dl）。血清钙8.1mg/dl（正常9~11mg/dl），磷3.3mg/dl（正常2.5~4.5mg/dl），尿酸4.5g/dl（正常3.4~7.0g/dl）。类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体、抗核抗体均为阴性。血沉（ESR）、C-反应蛋白正常。右足平片：未发现骨质或关节侵蚀，无肌腱黄色瘤或肌腱炎的证据。 患者有糖尿病病史，此次因关节炎表现入院，检查发现血脂显著升高，尿酸及免疫学相关指标未见明显异常。如此看来，虽然我们对此案凶手并不熟悉，但通过上述证据，我们发现其作案手段已出现些许破绽。目前，我们仍没有捉拿真凶的有力证据。接下来，还可以去哪里寻找重要线索呢？关节彩超、关节MRI 、关节滑液检测还是其他？

案件中，患者进一步完善右足第一跖趾关节滑液检测。

偏振光显微镜下可见双折射晶体。迈格吉（MGG）染色主要显示细胞外菱形和方形晶体，边缘有缺口，有散在的异物巨细胞，可见慢性炎症细胞淋巴细胞和组织细胞（图1）。

图1 滑液检测显微镜下所见

滑液检测确实发现了真凶留下的痕迹，其作为本案的重要侦查工具功劳不可埋没。

案例小结综上，案件真相大白，看似寻常的关节炎案竟是“高胆固醇血症”所为。
之后，在治疗方面，患者严格控制血糖，同时接受他汀类药物和扑热息痛治疗。3个月后，患者血脂水平恢复正常，关节炎症状明显改善。胆固醇晶体到底是什么

高脂血症，也称为血脂异常，通常指血浆中甘油三酯和（或）总胆固醇升高，也包括低密度脂蛋白胆固醇升高和高密度脂蛋白胆固醇降低。高脂血症包括原发性（家族性）和继发性。原发性高脂血症由特定基因异常引起，继发性高脂血症可能是由于糖尿病、甲状腺功能减退症、慢性酒精中毒、代谢障碍、肾功能衰竭以及应用糖皮质激素、β-受体阻滞剂、避孕药等药物引起。

高脂血症与糖尿病、心血管疾病和动脉粥样硬化有密切的关系。近年来，有观点认为脂质代谢紊乱是骨关节炎的危险因素之一，但其背后的分子机制尚不清楚。

高脂血症可引起多种肌肉骨骼疾病，如单/少关节炎、肌腱炎、类似风湿热的游走性多关节炎，甚至单纯性关节痛。高脂血症引起的关节症状可能类似于类风湿关节炎。然而，RA患者通常有血清免疫学指标的异常。类风湿关节炎和高脂血症等所致炎性关节疾病患者滑液检测可发现胆固醇晶体。胆固醇晶体大小为5–40μm，在偏光显微镜下为双折射，边缘有缺口。除了胆固醇晶体，滑液中还可能含有其他晶体，常见的晶体性关节炎如尿酸单钠、二羟焦磷酸钙晶体分别导致痛风和假痛风性关节炎。偏光显微镜在鉴别晶体关节病变方面有重要意义，而且价格相对较低。胆固醇晶体是晶体性关节病中已知最大的晶体，无法被吞噬细胞吞噬，因而诱导局部炎症的能力较弱。临床上其关节炎及滑囊炎的红肿热痛炎症表现远不如痛风明显，滑液多呈非炎症性，且在X线下不显影，无骨质穿凿样改变或钙化，均有助于与痛风鉴别。断案心得

本案例中，40岁男性患者有糖尿病、高胆固醇血症，关节炎表现1年，根据滑液细胞学特征最终得以确诊。本案真凶——高胆固醇血症性关节炎，是一种少见的晶体性关节病，滑液检测及偏光显微镜下检查为本案的诊断提供重要线索。这个案例强调了滑液检测的重要性。

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