关节痛时吃药止痛，不痛时不降尿酸？痛风不规范治疗小心痛风石

有句俗语叫“好了伤疤忘了疼”，有些痛风患者就是如此。不仅如此，还要责怪医生“欺骗”他。具体是怎么回事呢？我就来说说前段时间遇到的一位病人。

病人姓林，四川自贡人。大家都知道自贡好吃兔，林先生也是这样。虽说在成都工作，但总是去大街小巷找美味的兔子。林先生喜欢吃兔头和兔腰等高嘌呤食物，加上长期尿酸高，一不留神痛风就犯了。

不仅自贡人，四川人都爱吃兔子，包括兔头、兔腰等高嘌呤食物

林先生找到我：“刘医生，我急性痛风发作怎么办？”我为他做了相关的治疗处理，等他疼痛止住后，我对他说：“林先生，您还得进一步治疗哦。”

林先生横了我一眼：“刘医生，您不是帮我止住疼了吗？痛风也就这么一回事，没事的，我就不相信我还会发作。谢谢您哦。”说完扬长而去。

过了大概一个月左右，林先生又来了：“刘医生，您的医术不行哦！怎么又疼了呢？”我问他：“我要您管住嘴，多喝水，迈开腿，减减肥；您做到了吗？”林先生摇摇头：“哪可能那么麻烦。刘医生，这次你就告诉我怎么治吧。”

像林先生这样“痛风关节痛时止痛，不痛时不治疗”的患者还真不少，今天我就来给大家讲一讲痛风的治疗到底是怎么回事。

不少痛风患者关节痛时止痛，不痛时不治疗

急性痛风关节炎是怎么回事呢？急性痛风关节炎是痛风典型的临床表现。起病比较急，一般发病前也没有先兆症状，有少部分痛风患者会有疲乏、全身不适、关节刺痛等。部分患者可伴有体温升高、头痛等症状。急性痛风关节炎常常在半夜或清晨发病，症状一般在24小时内发展至高峰。

急性痛风关节炎的发生常常需要诱因，比如关节局部受伤、受寒和受累，暴饮暴食、应激反应、情绪压抑，此外还有服用某些药物等。不同的诱因导致痛风临床特点不同，比如暴饮暴食诱发的痛风，一般会发生在饮食后4~6小时内，病情进展快。

急性痛风关节炎的主要临床表现是关节红肿热痛，一般来说第一次急性痛风关节炎发作以第一跖趾关节和趾间关节为常见，有时候也会出现膝关节、距小腿关节受累，大多数都是发生在下肢关节；关节会出现的情况是疼痛剧烈难忍，受累关节及周围软组织呈暗红色，明显肿胀和局部发热等。

痛风急性发作的机制

急性痛风关节炎发作常常具有自限性，一般轻微发作仅数小时至数日即可缓解，症状严重的一般持续时间是7~14天或者更久。通常情况下，痛风急性发作缓解后，患者症状会消失，关节活动也会恢复正常，少数患者会出现局部皮肤有不同程度的色素沉着，可以出现瘙痒和脱屑的情况。

急性痛风期该如何治疗呢？痛风急性期治疗药物包括：缓解症状药物、碱化尿液药物以及中药等其他药物。

• 缓解症状的药物秋水仙碱：秋水仙碱是治疗急性痛风关节炎的首选药物，其通过与中性粒细胞微管蛋白的亚单位结合，改变细胞膜的功能，抑制中性粒细胞的趋化、黏附和对尿酸结晶的吞噬作用。一般痛风急性发作时越早用药效果越好，发病24小时内用药较好。目前建议急性痛风发作，首剂1mg，2小时后再用0.5mg，12小时后再0.5mg，每天不超过2mg总量。
• 缓解症状的药物非甾体抗炎药：非甾体抗炎药目前有100余种，这类药物常见的有依托考昔、双氯芬酸钠等。其镇痛机制是通过环氧化酶参与前列腺素接到的肾保护和血小板聚集等，在炎症状态下抑制环氧化酶活性抑制前列腺素合成，从而阻断炎症反应的过程，发挥解热、镇痛和抗炎作用。非甾体抗炎药需要尽量避免不必要的大剂量和长期应用，用药过程中注意监测肝肾功能等器官和组织的损害。
• 缓解症状的药物糖皮质激素：糖皮质激素药物能抑制非感染性炎症，减轻关节的充血水肿等，但是痛风患者在停用糖皮质激素类药物容易复发，所以这类药物仅仅适用于个别症状非常严重且反复发作或秋水仙碱和非甾体抗炎药无效的患者。糖皮质激素能抑制白细胞的趋化、黏附和吞噬，抑制前炎性因子和炎性因子的释放。使用糖皮质激素时注意局部用药和中长效激素的应用。

痛风急性发作时常见药物禁忌症和不良反应

• 缓解症状的中药：四妙散一般适用于湿热痹阻证的急性痛风患者，主要是清热利湿止痛；薏苡仁汤主要使用与寒湿痹阻证的急性痛风患者，主要是祛风散寒，除湿止痛；甘露消毒丹主要用于热毒夹湿证的急性痛风患者，主要是清热解毒、化湿通络。
• 碱化尿液的药物：碱化尿酸的药物主要是用于尿酸的溶解和从尿液排泄，一般包括碳酸氢钠和枸橼酸氢钾钠等。通常碱化尿液需要适度，尿pH值应该控制在6.2~6.9之间。
• 缓解症状的局部超声电导治疗：局部超声电导治疗主要是采用超声波，结合电致孔和现代离子导入技术，进行局部炎症部位的消肿和镇痛，该治疗方法可以促进在药物治疗后的疼痛快速缓解。

痛风急性发作可以采用包括局部超声电导在内的理疗

通常情况下，痛风急性发作可以持续数天乃至数周，即使不进行治疗也能自动缓解，发作缓解后，痛风的红肿热痛症状也会全部消失。如果不及时进行治疗，患者在2年内症状可能复发，其后每年发作数次或数年发作1次。

林先生和不少痛风患者一样，关心急性痛风性关节炎止痛，到了缓解期又继续我行我素。殊不知急性痛风性关节炎反复发作可以导致多关节受累，并从急性期关节局部肿胀可以发展为慢性期的局部骨质缺损。

尤其是刘医生常常说到的痛风石，因为急性期仅仅是消炎止痛而没有降尿酸，那么尿酸盐结晶就会继续沉积与关节及其附近的软骨、滑膜、肌腱、腱鞘以及皮肤结缔组织，可能导致痛风石的出现。一般来说，出现痛风不及时进行降尿酸治疗，那么5年左右在跖趾、手指、肘部、踝部、膝部、耳郭等部位会出现痛风石。即使不出现痛风石，受累关节常年疼痛，尿酸盐结晶会对其造成骨质缺损、骨关节间隙变宽等侵蚀作用。

而另外一方面，未经治疗或者治疗不当的患者，急性关节炎反复发作进展到慢性痛风性关节炎期。这个时期痛风急性发作也会越来越频繁，而间歇期缩短，疼痛逐渐加剧，甚至在发作后一直不能得到缓解，而且导致多关节受累，有可能出现肩背痛、胸痛、肋痛等表现，晚期会出现关节畸形和活动受限。

典型手部多关节痛风石

所以，为了避免这些现象的出现，缓解期就要进行规范降尿酸治疗。降尿酸治疗的目标是预防急性痛风发作、预防尿酸盐沉积产生痛风石、促进沉积尿酸盐溶解以及预防慢性痛风性关节炎的出现。要达到这一目标，就必须将血尿酸水平维持在＜360μmol/L；对于痛风性关节炎症状长期不缓解或有痛风石的患者或出现痛风肾的患者，血尿酸水平就应该维持在＜300μmol/L。

• 降尿酸抑制尿酸生成药物别嘌醇：别嘌醇的基本药理作用是竞争性抑制黄嘌呤氧化酶，阻断次黄嘌呤和黄嘌呤转化为尿酸，同时别嘌醇被氧化为羟基嘌呤醇，也发挥降低血尿酸浓度的主要作用。别嘌醇适用于饮食控制后24小时尿酸排泄量升高、对促尿酸排泄药治疗反应不佳或不能耐受、尿酸盐肾病或尿酸性尿路结石、痛风石性痛风患者。别嘌醇一般起始剂量为50mg，最高不能超过100mg。
• 降尿酸抑制尿酸生成药物非布司他：非布司他是选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂，与别嘌醇相比，该药具有非嘌呤分子结构，对黄嘌呤氧化酶抑制更有特异性。非布司他适用于高尿酸血症及痛风长期治疗，包括尿酸生成增多和肾尿酸清除率下降的患者，非布司他起始剂量为20mg，常用量为40~120mg。
• 降尿酸促进尿酸排泄药物苯溴马隆：苯溴马隆通过抑制肾小管对尿酸的重吸收，降低血尿酸的浓度和组织中的尿酸结晶的沉着，也可促进尿酸结晶的重新溶解。苯溴马隆促尿酸排出作用较强，8~12小时达到最大效应，适用于原发性和继发性高尿酸血症，及各种原因引起的痛风关节炎非极性发作期。但是使用苯溴马隆期间应碱化尿液，以免出现肾结石。
• 降尿酸促进尿酸排泄药物丙磺舒：丙磺舒可以抑制近端小管对尿酸的重吸收，让尿酸排泄增加，血尿酸浓度降低，从而减少尿酸沉积。丙磺舒可以竞争性抑制乳酸性药物在肾小管的分泌。丙磺舒适用于发作频繁的痛风关节炎伴高尿酸血症者及痛风石患者，但是一般要求肾小球滤过率＞60ml/min，无肾结石或肾结石病史，非酸性尿。

主要降尿酸药物的用法用量

• 降尿酸分解促进尿酸分解药物拉布立酶：拉布立酶是重组A黄曲霉菌尿酸氧化酶，可以催化尿酸的氧化，形成尿囊素，一般在24小时可以让尿酸浓度降至180μmol/L以下。但是由于免疫原性较强，而且部分患者用药后可产生抗体，所以不推荐长期使用。

肾脏受损时主要药物的使用选择

• 治疗痛风的中成药：治疗痛风的中成药主要有痛风舒或痛风定，痛风舒主要成分是大黄、车前子、泽泻、川牛膝、防己等，作用是清热利湿解毒；痛风定主要成分是黄柏、秦艽、赤芍等，作用是清热祛风除湿，活血通络定痛。一般无论中药还是中成药，都请中医师辨证用药。
• 碱化尿液的药物：碱化尿液有利于尿酸转化为溶解度更高的尿酸盐，有利于尿酸的从尿液排泄，减少尿酸沉积造成的肾损害。碱化尿液药物主要包括碳酸氢钠也就是小苏打、枸橼酸氢钠、乙酰唑胺等，一般来说在开始用促尿酸排泄药物期间，需要碱化尿液，让pH值维持在6.2~6.9之间。

主要碱化尿液的药物适应证和注意事项

• 治疗痛风的物理治疗：紫外线、红外线、低能量的氦氖激光照射可以改善局部血液循环和新陈代谢，有利于尿酸盐的溶解和吸收；直流电离子导入可以改善局部血液循环和营养代谢；超短波、磁疗、药敷、药浴等，对改善血液循环、促进新陈代谢、解除肌肉挛缩和僵硬等都比较不错。
• 治疗痛风的免疫吸附：血液免疫吸附技术是借助体外循环以及相关的血浆分离、血浆吸附技术去除患者体内致病物质和游离尿酸盐，达到净化血液的目的。增强机体对药物治疗的敏感性，使药物疗效增加、从而减少副作用，缩短疗程，并降低复发率，使患者平稳度过危重期。
• 治疗痛风的针刀镜：针刀镜技术在中医经筋理论指导下，小针刀结合现代内窥镜技术，在微创、可视条件下，通过特殊的针具，完成关节内松解组织粘连，清除增生肥厚滑膜及骨赘，修复关节面，灌洗关节腔，清除关节沉积的尿酸盐结晶，缩小尿酸池的容量。同时对于痛风石患者也可以通过刨削、清洗等清除。

针刀镜下的痛风治疗

总而言之，无论是痛风急性发作时的抗炎镇痛治疗，还是疼痛缓解后的长期降尿酸治疗，前者是对症治疗，后者是对因治疗。痛风的发病基础是高尿酸血症，疼痛缓解就是提示炎症得到控制，但是高尿酸血症仍然存在，在一定诱因下痛风还会再次发作，因此关节不痛、急性痛风期过后，还是需要长期坚持降尿酸治疗。

但无论是什么样的治疗方式，非药物治疗是基础。也就是说，单纯饮食控制和生活方式的干预，可以在一定程度上起到降尿酸和预防急性痛风关节炎发作的作用。你比如说林先生这样的急性痛风缓解后不管不顾，继续每天吃兔头和兔腰，那么万万不可取的。通常而言，痛风患者的非药物治疗原则包括：

• 健康的饮食方式：控制嘌呤食物，痛风患者间歇期每日嘌呤摄入总量不超过200mg，急性期则更严格不能超过100mg，健康的嘌呤饮食控制可以让血尿酸下降60~90μmol/L，而且能缩短发作期时间，减少尿酸盐沉积形成结石，减少降尿酸药物的应用；控制热量饮食、脂肪饮食；低盐、低糖饮食，同时戒烟戒酒。

主要食物嘌呤含量表

• 保持足够的饮水量：建议保持每日尿量在2000ml以上，多喝水有利于尿酸的排泄，但不建议喝啤酒、含糖软饮料、矿泉水等，白开水比较合适。一般来说每日分次补水总量在2500ml以上，而不是渴时饮水，不渴时不管不顾。
• 坚持体育锻炼：体育锻炼不仅能有利于控制体重，还有利于尿酸排泄。一般建议进行适当的有氧运动，让运动时少量出汗，每周可以进行3~5次慢走、游泳、跳舞等健身运动，但是要避免剧烈运动和无氧运动。
• 控制好标准体重：痛风患者需要避免肥胖，以免出现高血压、高血糖和高血脂等代谢综合征。适量的碳水化合物、适量蛋白质和低脂饮食是我们提倡的，总热量应该比正常饮食低10%左右，脂肪应该控制在50g以下。
• 避免痛风的诱发因素：疲劳过度、大量进食高嘌呤食物、饮酒过量、受凉感冒、关节外伤、剧烈运动、过度紧张、寒冷刺激等都是导致痛风急性发作的诱发因素，促进尿酸盐形成结晶导致急性痛风性关节炎，因此要避免痛风发作，就要在生活中注意这些诱因。

痛风是一种慢性病，虽然不可能完全根治，但可以达到临床治愈

总而言之，痛风是病因清晰、病理清楚，容易诊断和容易处理的疾病。但是对不少患者而言，治疗效果并不理想。有些患者在间歇期没有症状时坚持治疗很困难，有些患者因为现实生活不愿意改变自己的生活习惯，也有些患者对于长期服药一直存在反感。

但是，痛风本来就是慢性疾病，慢病还是需要慢治。降尿酸的道路慢且长，只有不断坚持降尿酸，才能避免急性痛风再次发作。痛风“治愈”的标准不是永远不再发作，而是服用少量药物，尽量减少和避免发作；让痛风和高尿酸血症不影响正常的生活工作，不破坏关节，没有并发症。

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