全身肌肉痛了6年，风湿性多肌痛：这锅我不背！| 风榜定案
在上期风榜定案中，患者初诊为风湿性多肌痛（PMR），但是案件疑点重重，最终真凶证实为感染性骶髂关节炎。本期案件中，患者为66岁男性，先后因不同主诉入院，病程一波三折。这次，“风湿性多肌痛”又将会替谁背锅？
案件经过先从6年前的病史说起吧~
患者6年前无明显诱因出现颈部、双肩部、后背部及四肢肌肉对称性疼痛伴晨僵，上肢抬举受限，蹲起困难，翻身困难。患者无皮疹、发热、关节肿痛，无口腔溃疡、脱发、口眼干等症状。患者当时未在意。
之后，患者反复出现上述症状，4年前患者就诊于风湿免疫科。
血常规示：血红蛋白101g/L（正常值：120-160g/L），表现为小细胞低色素贫血，大便潜血阳性，血沉：90mm/h（正常值：0-15mm/h），超敏C反应蛋白42.21mg/L（正常值：0-5mg/L），类风湿因子25.8 IU/ml（正常值：0-15 IU/ml），抗CCP抗体阴性，抗核抗体谱未见明显异常，心脏、腹部等脏器彩超及胸部CT未见明显异常。
案件初判患者初步诊断考虑“风湿性多肌痛”可能，治疗上予以小剂量糖皮质激素，症状明显好转。患者小细胞低色素贫血、大便潜血阳性，建议完善消化道检査除外肿瘤等疾病。
全消化道钡餐透视示：升结肠近段管腔显示略窄，周围见充盈缺损，边缘毛糙。结肠镜检査提示升结肠癌？病理结果示：升结肠炎性渗岀及纤维结缔组织内査见不规则腺体，上皮呈高级别上皮内瘤变，间质散在炎细胞浸润，考虑为肿瘤性病变，符合腺癌。
图1消化道钡餐
图2病理活检
修正诊断：结肠癌。
案件再分析患者手术后仍反复出现后背部及四肢肌肉疼痛及僵硬症状，长期服用小剂量糖皮质激素以及非甾体抗炎药物对症治疗，症状持续缓解。患者糖皮质激素逐渐减量，3个月前患者停用激素类药物。
1个月前患者无明显诱因开始出现双手掌指关节、近端指间关节及双踝关节对称性肿痛,伴有晨僵、关节活动受限，否认发热、皮疹等症状，患者自行服用甲泼尼龙8mg/日，症状稍改善。今日患者为明确诊治入院。
入院查血常规：白细胞计数13.5×109/L，红细胞计数4.85×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数：600×109/L，血沉：119mm/h，超敏C反应蛋白88mg/L，类风湿因子165.3IU/ml，抗CCP抗体阴性。双手X线示：多关节间隙变窄，边缘骨质增生，近端指间关节软组织肿胀。
图3双手X线
目前诊断：1.类风湿关节炎 2.结肠癌
案例小结患者6年前出现肩背部、四肢肌肉疼痛，小剂量糖皮质激素治疗后明显改善。患者进一步行消化道检查及病理活检后确诊为“结肠癌”。1个月前患者出现多个关节对称性肿痛，类风湿因子、血沉及C反应蛋白升高，符合“类风湿关节炎”的分类标准。
结合本病例，一起来了解相关知识~
想必大家对本案的凶手已经再熟悉不过了，类风湿关节炎作为风湿科的常见病，是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的自身免疫病，可发生于任何年龄。发病机制目前尚不明确，基本病理表现为滑膜炎、血管翳形成，并逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失，可并发肺部疾病、心血管疾病、恶性肿瘤及抑郁症等。
我国一项风湿病注册登记研究显示，患者的常见合并症及患病风险依次为心血管疾病（2.2%）、脆性骨折（1.7%）及恶性肿瘤（0.6%），高龄和长病程与其呈正相关。
风湿性多肌痛是以颈、肩胛带和骨盆带肌肉疼痛、晨僵伴有发热、血沉升高等全身反应的一种综合征，好发于50岁以上的老年人。PMR主要症状为四肢及躯干肌肉疼痛和僵硬，尤以肩胛带肌和骨盆带及颈肌疼痛和僵硬为著，可伴有全身反应如发热、贫血、血沉明显增快。PMR可有轻至中度正细胞正色素性贫血，血沉显著增快，C反应蛋白增高。与本案病例中患者小细胞低色素贫血不符。
PMR主要依据临床经验排除性诊断，一般老年人有不明原因发热，血沉和（或）C反应蛋白、血清IL-6升高和不能解释的中度贫血，伴有肩背四肢疼痛，活动障碍，在排除类风湿关节炎、肌炎、肿瘤、感染等其他疾病后要考虑。鉴别诊断的疾病包括：巨细胞动脉炎、类风湿关节炎、多发性肌炎、纤维肌痛综合征以及感染、肿瘤、其他风湿性疾病等。
断案心得PMR要与早期RA相鉴别，RA是以对称性小关节滑膜炎为主要表现，常有类风湿因子和抗环瓜氨酸多肽抗体阳性。PMR虽可有关节肿胀，但无持续性小关节滑膜炎，无关节破坏性病变和类风湿结节，抗体常阴性。经历最近两次案件，我们更加体会到对于初诊为PMR的患者密切随访的重要性。
参考资料：
[1]中华医学会风湿病学分会.风湿性多肌痛和巨细胞动脉炎诊断和治疗指南[J].中华风湿病学杂志,2011,15(5):348-350.
[2]中华医学会风湿病学分会.2018中国类风湿关节炎诊疗指南[J].中华内科杂志,2018,57(4):242-251.
本文首发：医学界风湿与肾病频道