类风湿关节炎一定是对称性关节病变？

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一个经典的风湿性疾病。对于它也有很多经典的描述。比如，我们常常说RA是一个对称性关节病变。但是，RA真的一定是对称性的吗？

在2010年新的RA分类标准前，我们最常用的是1987年美国风湿病学会（American Rheumatism Association, ARA)颁布的类风湿关节炎分类标准。其内容如下：

1. 晨僵至少持续1小时(病程≥6周)。

2. 3个或3个关节区肿≥6周。

3. 腕,掌指或近端指间关节炎中,至少有一个关节肿胀(病程≥6周)

4. 对称性关节炎病程≥6周

5. 类风湿结节

6. 类风湿因子阳性

7. 放射学改变：放射学改变必须包括骨质侵蚀或受累关节有明确的骨质脱钙。

对称性这一标准深入人心，甚至成为医学院考试时鉴别是否为RA的要点之一。但RA病人真的都是对称性关节受累吗？

经典的风湿病学参考书《Kelley and Firestein's Textbook of Rheumatology》在其老的版本里曾这样描述RA的临床特征：

回顾病史时，病人往往能描述最先受累的某个关节，然后迅速进展到其他关节。在疾病的早期，不对称关节受累是常见现象。

实际上《Kelley 》这一段描述还是讨论经典的RA发病特征。RA发病类型里还有「单关节炎」起病的，虽然最终会走向对称性关节受累，但走向对称性的时间限普遍较长。

也就是说对称性固然是RA的特征，但这并不是早期RA的特征。

不要延误早期诊断

回顾1987ARA标准来源，我们就知道其问题颇多。

当年， 美国多个风湿病专家挑选了他们自己认为的「类风湿关节炎」病人共262个人，同时选择他们认为的不是类风湿关节炎的262个「非类风湿关节炎」的「风湿科其他病人」。然后他们做对比，从而择出了1987标准。

但这个标准存在一些问题：

1，专家认定的262个类风湿关节炎病人的平均病程太长：7.7年。基本没有早期RA。如果照搬该标准也就很难早发现类风湿关节炎。

2，对照的262个病人并不是健康人，而是有病的风湿科病人，比如红斑狼疮等。这也导致不太可能早期诊断类风湿关节炎。

3，诊断标准制定出来是给人用的，制定标准的专家和使用标准的临床医生之间的差异很大，不同临床医生之间的差异也很大。所以，制定出来的诊断标准一定要在临床医生用过之后，才能知道好坏，这在统计学上称为前瞻性组外验证（prospective out-group validation）。

然而，1987年RA分类标准并未经过组外验证。也就是说，临床医生在应用这个分类标准诊断RA时，得到的诊断不一定和制定这个标准的专家们的结论一致。

医学标准的来源决定了其价值

随着RA治疗的进步，我们有更强大的治疗手段来保护关节不被破坏。这对RA的诊断提出了更高的要求。更早期的诊断出RA则可以尽可能避免关节的破坏，更好保护关节功能。

如果还沿用1987标准则不可能实现早期诊断的目的。于是就有了2010年新分类标准。

2010年新分类标准

新分类标准抛弃了对称性要求；其目的就是尽早诊断类风湿关节炎，避免延误诊断。

作为风湿科医生，我们需要了解新分类标准。也需要了解新分类标准出台的背景。只有了解背景，我们才能充分理解、把握新分类标准：为更好更早的诊断出类风湿关节炎。

如果还死守对称性关节受累特征，必然会延误类风湿关节炎的诊断，不利于类风湿关节炎的预后。

参考资料：

1，《Kelley 's Textbook of Rheumatology》（第8版）

2，Uptodate临床顾问