三种常见风湿病，这个患者居然全得了！这类人要当心……

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风榜定案，等你来断~

新的一期风榜定案又来了，这份病历诊断并不困难，但是纵观患者整个病程却不一般。此例患者先后出现强直性脊柱炎（AS）、类风湿关节炎（RA）和干燥综合征（SS）三种常见风湿病的表现，如果你是主管大夫，会如何分析？病例简介患者为65岁男性。患者于30岁左右时开始出现腰痛，主要在夜间，晨僵持续1小时以上。患者42岁时，双膝、双踝关节、双手第2~5近端指间关节（PIP）和掌指关节（MCP）开始出现对称性肿痛，晨僵持续1小时以上。患者45岁时，开始出现明显口干，进食干物需饮水，同时还出现眼干，一天需要多次使用滴眼液。之后出现牙齿片状脱落，逐渐表现出猖獗龋齿。自发病以来，患者并未定期接受专科诊治。实验室检测：白介素6（IL-6）：105pg/ml（正常范围＜7pg/ml），血沉（ESR）：120 mm/h（正常范围＜15 mm/h），超敏C反应蛋白（hs-CRP）：77.63 mg/L（正常范围＜8 mg/L）。免疫学指标：抗CCP抗体305.50 U/ml（正常范围＜17U/ml），类风湿因子：9.69 IU/ml（正常范围＜15.9 Iu/ml），抗l核抗体1：1000，抗SSA抗体（+），抗SSB抗体（+），抗RO52抗体（+），HLA-B27（+）。双手平片示：骨质疏松，关节间隙狭窄，骨质侵蚀。胸部平片示：部分椎体强直性改变（图1）。腰椎和骶髂关节的磁共振成像（MRI）示：多发椎体起止点炎和双侧骶髂关节炎（图2）。唇腺活检示：广泛的淋巴细胞浸润（图3）。

图1.双手及胸部平片

图2.腰椎和骶髂关节的磁共振成像

图3.唇腺活检最后，根据1984年修订的AS纽约标准，2010年美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）的RA分类标准和2016年ACR/EULAR的SS分类标准，患者诊断为AS合并RA和SS。病例小结65岁男性患者先后出现典型AS、RA和SS临床症状（如炎性腰背痛、对称性小关节肿痛、严重口干和眼干），最终被诊断为AS合并RA和SS。RA病理表现为关节滑膜慢性炎症，关节软骨和骨破坏；AS早期表现是骶髂关节炎，肌腱端病也是其特征之一；SS是累及外分泌腺体的自身免疫性疾病，三者均是较常见的风湿性疾病。但是，在同一患者中共存的情况却很少见。■ RA合并AS关于RA和AS共存的病例报道很少。HLA-B27与AS有关，而HLA-DR4与RA相关。HLA-B27与RA无明显相关。Toussiroet等人的研究发现6.6%的RA患者可能存在HLA-B27阳性。RA患者HLA-B27阳性不会增加起止点炎或骶髂关节炎症的发生率。类似地，AS患者RF阳性也不会增加周围关节侵蚀的风险。绝大多数合并脊柱关节炎（SpA）的RA患者被检测出RF和抗CCP抗体阳性。AS导致的周围关节疼痛症状大多是不对称的，通常累及单个大关节，很少发现骨质侵蚀。在RA患者中，除颈椎外，很少观察到中轴性关节受累。然而，G.Can等人的研究提示RA患者存在较高比例的SPA特征，如炎性背痛（16.8%）、骶髂关节炎（2.4%）和起止点炎（41.9%）。此例患者HLA-B27和抗CCP阳性，而RF阴性。患者起初表现典型的脊柱关节病症状（炎性腰背痛），然后逐渐表现出典型的RA表现（对称性小关节肿胀和疼痛）。■ AS合并SS临床上，SS和AS同时出现的情况较少。然而，在Kobak S等人的研究发现AS患者合并SS的患病率高达10%，并且少数报告发现在女性SpA中出现SS更为常见一些。这些患者有一些共同点，如高龄、女性、ANA阳性，有口干、眼干等症状。虽然同时患有SpA和SS的患者脊柱关节病变不会很严重，但此类患者似乎对二线药物和非甾体抗炎药反应较差。■ RA合并SS基于荟萃分析，全世界与RA相关的SS患病率为19.5%，在美国为32.1%。与单纯RA患者相比，RA合并SS患者往往为高龄女性，而且血清阳性、疾病活动度高、病程长、合并症和侵蚀病变发生率高。此例患者是一名RF阴性的老年男性，DAS28评分为12.87，表现为高疾病活动度。仅在出现RA症状3年后，患者就开始出现明显的口干、眼干症状。

断案心得

RA、AS及SS三种疾病的治疗策略不同，明确诊断对治疗决策至关重要。像此类合并症较多的患者，往往高龄、病程长、病情活跃度高、并发症多，导致后期治疗进退两难，所以早期发现尤为关键。

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