差之毫厘谬以千里——一例老年关节炎病例的诊疗
投稿发送至[email protected]
应聘全职及兼职编辑，发送简历至
老年女性， 62岁，患者于2020年2月开始，无明显诱因出现全身多关节肿痛，累及颈部、双肩关节、双肘关节、双MCP、双PIP、双膝关节，伴晨僵，晨僵时间大于1小时，遂就诊当地医院。
查“（2020-4-14 ）血常规：WBC 16.3 × 109/L，中性粒细胞12.7 × 109/L，血色素101 g/L，PLT420 × 109g/L；CRP 405 mg/L，hsCRP 174 mg/L，ESR 114 mm/H；HLA-B27 阳性；RF阴性。骶髂MRI：双侧骶髂关节炎性病变”，诊断考虑“反应性关节炎”。予 “哌拉西林他唑巴坦针” 抗感染，“双氯芬酸片”消炎止痛。
两周后复查”（2020-04-29）hsCRP 44 mg/L，ESR 112 mm/H；血常规：WBC 10 × 109/L，中性粒细胞6.4 × 109/L”。但患者上述关节仍感明显肿痛，影响活动及行走，期间患者无腰背痛及夜间翻身困难，无发热寒战，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛，无皮疹，无反复葡萄膜炎等不适，遂就诊我院，于2020年5月收住我科。
患病以来神志清，情绪可，饮食可，生活习惯无改变，睡眠可，食欲一般，大小便正常，近3月来体重减轻5 kg，劳动力尚可。
既往史：
高血压十余年，长期服用“施惠达+奥美沙坦片”降血压。
糖尿病3月，服用“阿卡波糖+二甲双胍”降血糖。个人史、家族史、婚育史无殊。
专科检查：
双手PIP、MCP肿胀(++)、压痛(++)，双腕关节、双膝关节、双肩关节肿胀(-)、压痛(++)，双足挤压痛(+)，双侧4字试验阴性，双小腿无凹陷性浮肿，四肢肌肉无压痛，四肢肌力、肌张力正常。
入院诊断：
1. 关节炎待查：脊柱关节病？类风湿性关节炎？
2. 高血压
3. 2型糖尿病
4. 贫血
住院期间各项检查结果：
炎症指标：WBC 13.1 × 109/L ，中性粒细胞计数 8.8 × 109/L ，HB及PLT无殊；血沉 119 mm/h ，CRP 152.0 mg/L ；
RF、抗CCP抗体、PCT 阴性；ANA阴性；HLA-B27 阳性；
尿常规+尿比重：白细胞酯酶 3+，白细胞 1477/μL ；尿培养：咽峡炎链球菌；余病毒全套、T-SPOT、乙肝三系、生化均未见明显异常；
放射学检查：骨盆平扫CT示双侧骶髂关节炎病变；左足平扫MRI示左足、踝滑囊少量积液。左足背部软组织轻度水肿；双手、双足平片未见明显异常；
我科关节超声示：患者双踝关节、双手MCP及PIP可及2级滑膜增生伴急性血流信号，未见明显骨侵蚀；
肿瘤筛查：肿瘤标志物全套阴性；胸部CT未见明显异常；腹部超声、甲状腺、前列腺超声：未见明显异常；胃镜：慢性浅表性胃窦炎伴糜烂，胃窦多发溃疡；普通肠镜：回盲瓣糜烂；病理：（回盲部）黏膜表面糜烂伴固有层内大量中性粒细胞，少量浆细胞及淋巴细胞浸润。
入院后诊治经过：
根据尿培养药敏结果，予“左氧氟沙星片+“头孢曲松”抗感染（20.5.13-20.5.18），“依托考昔60 mg qd po”消炎止痛治疗，疗效欠佳，后改“美洛昔康7.5 mg bid” 止痛对症治疗，关节肿痛缓解仍不明显；
予“复方倍他米松5mg st im”，关节症状明显缓解。
考虑患者对NSAIDs治疗反应欠佳，对小剂量激素治疗有效，故继续予泼尼松5 mg bid 联合甲氨蝶呤（MTX）10 mg qw + 柳氮磺吡啶（SASP）1.0 bid 抗炎免疫治疗。治疗4周后，患者关节肿痛仍明显。
几个问题
（1）病例的诊断：是血清阴性RA，还是AS？
（2）下一步治疗怎么办？
符合血清阴性RA的几点：
老年女性，病史3月，外周关节受累，累及大中小关节，关节数＞10个，对称性，伴晨僵大于1小时；
炎症指标ESR及CRP明显升高；
关节超声可及明显滑膜增生伴急性血流信号；
对NSAIDs效果欠佳，而前期对小剂量激素治疗有效。
进一步疑问：但为何患者在进一步使用“泼尼松5mg bid 联合MTX 10 mg qw + SASP 1.0 bid 抗炎免疫治疗”后疗效欠佳？患者的骶髂关节破坏，又应如何解释？
符合AS的几点：
HLA-B27阳性；
放射学上，骶髂关节双侧可见明显破坏；但患者无明显炎性腰背痛症状，且患者无关节外表现，老年女性起病，且患者对传统AS的一线治疗NSAIDs反应不佳。
治疗病例讨论及病例后的思考
本病例的患者疾病特点总结：
临床表现上：
老年女性，急性起病，起病时伴有泌尿系感染；
多关节受累，以外周关节为主，大中小关节，对称性，炎症程度重；无明显中轴症状，无炎性腰背痛、无附着端炎及关节外症状如葡萄膜炎等表现；
对多种NSAIDs反应欠佳，对小剂量激素有效。
辅助检查上：
患者RF、抗CCP抗体、ANA全套阴性；而HLA-B27阳性；
影像学上存在明确骶髂关节破坏，关节超声以滑膜炎为主，同时存在肠道回盲部糜烂。
结合患者临床特点及辅助检查，以“一元论”视角解读后，诊断考虑“强直性脊柱炎”。排除病毒、T-SPOT、乙肝、肿瘤后，予肿瘤坏死因子拮抗剂治疗。4周后患者复诊，患者关节症状明显好转。复查（2020-07）：ESR 37 mm/h，CRP 4.93 mg/L。
脊柱关节炎（SpA）有过很多“曾用名”，包括血清阴性脊柱关节病、脊柱关节病等等；随着医学界对本病认识的逐渐深入，2005年改为“脊柱关节炎SpA”。它是一组互为关联的多系统炎症性疾病，强直性脊柱炎AS是本组疾病的原型。主要见于中青年男性，累及中轴和外周关节为主要表现。近些年，随着临床上对本组疾病的认识的不断加深，以及影像学技术的大力发展如早期骶髂关节CT、骨盆MRI等等，越来越多的SpA/AS被早期发现及诊治。同时，我们也发现老年男性以及各年龄阶段的女性均可发病，且其临床表现往往不典型，临床上往往需要与RA、PMR等疾病相鉴别。因此，仔细询问病史及查体，并进一步完善相关检查显得十分必要。当传统2种以上NSAIDs治疗反应不佳时，TNF-α抑制剂可作为SpA/AS的优选手段。
医师介绍：
俞秋霞
宁波市医疗中心李惠利医院风湿免疫科主治医师；
宁波市医学会风湿病学会青年委员，医学硕士；
擅长类风湿关节炎、强直性脊柱炎、痛风、骨关节炎等各类关节炎及系统性风湿病如系统性红斑狼疮、硬皮病、干燥综合症、肌炎皮肌炎等疾病的诊治，同时关注风湿病患者在孕龄期的妊娠管理并具有丰富经验。
率先在宁波市开展“甲襞微循环检查”、“唇腺活检”微创检查等技术。
发表学术论文7篇，其中以第一作者发表SCI 1篇，第二及第三作者发表SCI 3篇。
作者：中华风湿