差之毫厘谬以千里——一例老年关节炎病例的诊疗

文 / 健康每日答
2020-10-12 02:06

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老年女性, 62岁,患者于2020年2月开始,无明显诱因出现全身多关节肿痛,累及颈部、双肩关节、双肘关节、双MCP、双PIP、双膝关节,伴晨僵,晨僵时间大于1小时,遂就诊当地医院。

查“(2020-4-14 )血常规:WBC 16.3 × 109/L,中性粒细胞12.7 × 109/L,血色素101 g/L,PLT420 × 109g/L;CRP 405 mg/L,hsCRP 174 mg/L,ESR 114 mm/H;HLA-B27 阳性;RF阴性。骶髂MRI:双侧骶髂关节炎性病变”,诊断考虑“反应性关节炎”。予 “哌拉西林他唑巴坦针” 抗感染,“双氯芬酸片”消炎止痛。

两周后复查”(2020-04-29)hsCRP 44 mg/L,ESR 112 mm/H;血常规:WBC 10 × 109/L,中性粒细胞6.4 × 109/L”。但患者上述关节仍感明显肿痛,影响活动及行走,期间患者无腰背痛及夜间翻身困难,无发热寒战,无咳嗽咳痰,无腹痛腹泻,无尿频尿急尿痛,无皮疹,无反复葡萄膜炎等不适,遂就诊我院,于2020年5月收住我科。

患病以来神志清,情绪可,饮食可,生活习惯无改变,睡眠可,食欲一般,大小便正常,近3月来体重减轻5 kg,劳动力尚可。

既往史:

高血压十余年,长期服用“施惠达+奥美沙坦片”降血压。

糖尿病3月,服用“阿卡波糖+二甲双胍”降血糖。个人史、家族史、婚育史无殊。

专科检查:

双手PIP、MCP肿胀(++)、压痛(++),双腕关节、双膝关节、双肩关节肿胀(-)、压痛(++),双足挤压痛(+),双侧4字试验阴性,双小腿无凹陷性浮肿,四肢肌肉无压痛,四肢肌力、肌张力正常。

入院诊断:

1. 关节炎待查:脊柱关节病?类风湿性关节炎?

2. 高血压

3. 2型糖尿病

4. 贫血

住院期间各项检查结果:

炎症指标:WBC 13.1 × 109/L ,中性粒细胞计数 8.8 × 109/L ,HB及PLT无殊;血沉 119 mm/h ,CRP 152.0 mg/L ;

RF、抗CCP抗体、PCT 阴性;ANA阴性;HLA-B27 阳性;

尿常规+尿比重:白细胞酯酶 3+,白细胞 1477/μL ;尿培养:咽峡炎链球菌;余病毒全套、T-SPOT、乙肝三系、生化均未见明显异常;

放射学检查:骨盆平扫CT示双侧骶髂关节炎病变;左足平扫MRI示左足、踝滑囊少量积液。左足背部软组织轻度水肿;双手、双足平片未见明显异常;

我科关节超声示:患者双踝关节、双手MCPPIP可及2级滑膜增生伴急性血流信号,未见明显骨侵蚀;

肿瘤筛查:肿瘤标志物全套阴性;胸部CT未见明显异常;腹部超声、甲状腺、前列腺超声:未见明显异常;胃镜:慢性浅表性胃窦炎伴糜烂,胃窦多发溃疡;普通肠镜:回盲瓣糜烂;病理:(回盲部)黏膜表面糜烂伴固有层内大量中性粒细胞,少量浆细胞及淋巴细胞浸润。

入院后诊治经过:

根据尿培养药敏结果,予“左氧氟沙星片+“头孢曲松”抗感染(20.5.13-20.5.18),“依托考昔60 mg qd po”消炎止痛治疗,疗效欠佳,后改“美洛昔康7.5 mg bid” 止痛对症治疗,关节肿痛缓解仍不明显;

予“复方倍他米松5mg st im”,关节症状明显缓解。

考虑患者对NSAIDs治疗反应欠佳,对小剂量激素治疗有效,故继续予泼尼松5 mg bid 联合甲氨蝶呤(MTX)10 mg qw + 柳氮磺吡啶(SASP)1.0 bid 抗炎免疫治疗。治疗4周后,患者关节肿痛仍明显。

几个问题

(1)病例的诊断:是血清阴性RA,还是AS?

(2)下一步治疗怎么办?

符合血清阴性RA的几点:

老年女性,病史3月,外周关节受累,累及大中小关节,关节数>10个,对称性,伴晨僵大于1小时;

炎症指标ESR及CRP明显升高;

关节超声可及明显滑膜增生伴急性血流信号;

对NSAIDs效果欠佳,而前期对小剂量激素治疗有效。

进一步疑问:但为何患者在进一步使用“泼尼松5mg bid 联合MTX 10 mg qw + SASP 1.0 bid 抗炎免疫治疗”后疗效欠佳?患者的骶髂关节破坏,又应如何解释?

符合AS的几点:

HLA-B27阳性;

放射学上,骶髂关节双侧可见明显破坏;但患者无明显炎性腰背痛症状,且患者无关节外表现,老年女性起病,且患者对传统AS的一线治疗NSAIDs反应不佳。

治疗病例讨论及病例后的思考

本病例的患者疾病特点总结:

临床表现上:

老年女性,急性起病,起病时伴有泌尿系感染;

多关节受累,以外周关节为主,大中小关节,对称性,炎症程度重;无明显中轴症状,无炎性腰背痛、无附着端炎及关节外症状如葡萄膜炎等表现;

对多种NSAIDs反应欠佳,对小剂量激素有效。

辅助检查上:

患者RF、抗CCP抗体、ANA全套阴性;而HLA-B27阳性;

影像学上存在明确骶髂关节破坏,关节超声以滑膜炎为主,同时存在肠道回盲部糜烂。

结合患者临床特点及辅助检查,以“一元论”视角解读后,诊断考虑“强直性脊柱炎”。排除病毒、T-SPOT、乙肝、肿瘤后,予肿瘤坏死因子拮抗剂治疗。4周后患者复诊,患者关节症状明显好转。复查(2020-07):ESR 37 mm/h,CRP 4.93 mg/L。

脊柱关节炎(SpA)有过很多“曾用名”,包括血清阴性脊柱关节病、脊柱关节病等等;随着医学界对本病认识的逐渐深入,2005年改为“脊柱关节炎SpA”。它是一组互为关联的多系统炎症性疾病,强直性脊柱炎AS是本组疾病的原型。主要见于中青年男性,累及中轴和外周关节为主要表现。近些年,随着临床上对本组疾病的认识的不断加深,以及影像学技术的大力发展如早期骶髂关节CT、骨盆MRI等等,越来越多的SpA/AS被早期发现及诊治。同时,我们也发现老年男性以及各年龄阶段的女性均可发病,且其临床表现往往不典型,临床上往往需要与RA、PMR等疾病相鉴别。因此,仔细询问病史及查体,并进一步完善相关检查显得十分必要。当传统2种以上NSAIDs治疗反应不佳时,TNF-α抑制剂可作为SpA/AS的优选手段。

医师介绍:

俞秋霞

宁波市医疗中心李惠利医院风湿免疫科主治医师;

宁波市医学会风湿病学会青年委员,医学硕士;

擅长类风湿关节炎、强直性脊柱炎、痛风、骨关节炎等各类关节炎及系统性风湿病如系统性红斑狼疮、硬皮病、干燥综合症、肌炎皮肌炎等疾病的诊治,同时关注风湿病患者在孕龄期的妊娠管理并具有丰富经验。

率先在宁波市开展“甲襞微循环检查”、“唇腺活检”微创检查等技术。

发表学术论文7篇,其中以第一作者发表SCI 1篇,第二及第三作者发表SCI 3篇。

作者:中华风湿