疾病每日一读：风湿免疫科—风湿性关节炎
诊断依据—对照分析以下症状：
近期上呼吸道感染史，近期链球菌感染史，发热，高热，低热，关节酸困，关节疼痛，关节红肿热痛，膝部疼痛，膝部红肿热痛，游走性发病，阴冷潮湿加重。
对照分析以下检查：
抗链球菌溶血素"O"滴度(ASO)↑，使用水杨酸类减轻，血沉(ESR)增快，类风湿因子(RF)(-)。
概述：
风湿性多发性关节炎属变态反应性疾病，是风湿热的主要表现之一，以成人为多见。国内文献报告成人风湿热中有游走性关节炎占91.7%，儿童则为55.7%。
临床表现：
成人大多数以急性发热及关节疼痛起病，发热可为高热或中等度发热，少数微热。风湿性关节炎轻者仅有关节不适感、酸痛，临床检查仅有轻度或全无炎症表现，而重者则表现为红、肿、灼热、剧烈疼痛等急性炎症征，受累关节最多为膝、肩、踝、肘、腕等大关节。疼痛呈游走性，某处的关节炎消退，而他处关节继之发炎。
治疗：
(一)治疗原则：
1. 控制炎症，缓解症状，改善生活质量。
2. 具体措施及药物。
(二)一般治疗：
(1).急性关节炎，早期应卧床休息，至体温正常关节疼痛改善后才开始活动。 伴有心脏炎者，绝对卧床2-3个月，如心脏扩大伴有心功能衰竭者，大约需要6个月方才逐渐恢复活动。
(2).饮食宜少量多餐，有心衰者要适当限盐限水。
(三)抗生素的应用：
常规用青霉素80～160万U/日，分2次肌肉注射，或青霉素480-960万U/日，分1～2次静脉滴注，疗程10-14日。无明显风湿活动者，给长效青霉素每3～4周，120万U；儿童防治至18岁，成人至少不短于5年。
(四)抗风湿治疗：
非甾体类抗炎药是最常用的抗风湿药物，因其作用快、止痛效果好，所以常作为治疗风湿病的首选。这一类药物的作用机理是通过抑制环氧化酶，减少前列腺素的合成，达到消炎止痛的目的。值得指出的是：这类药物只能用于缓解关节症状。副作用主要表现在胃肠道反应和肾毒性(老年人多见)，其他副反应较为少见。 这类药物的使用原则：
1. 根据治疗的目的选择用量，小剂量止痛，大剂量抗炎，症状控制后剂量减半。
2. 用药个体化，根据个体的病情、体质等选用不同药物及剂量。
3. 一般不联合使用2种同类药物。
4. 使用3～4周后才能对药物做出评价。
5. 对容易出现副反应的高危人群应采取必要的预防措施。
6. 单纯关节炎疗程6～8周。 最常用药物有：羟酸类(水杨酸类、乙酸类、丙酸类、灭酸类、邻氯苯甲酸衍生物)、吡唑酮类、昔康类、磺酰苯胺类等。 (1)水杨酸类：肠溶阿司匹林0.6～1.0g，每日2～3次，口服。 (2)吲哚类：消炎痛25mg，每日2-3次，饭后或餐中服用，小儿及消化道溃疡者禁用。 (3)乙酸类：舒林酸(奇诺力)：0.2g，每日1～2次。双氯灭痛：0.25g，每日2～3次。 (4)丙酸类：布洛芬0.2g，每日2-3次。萘普生0.25～0.5g，每日2～3次，。芬布芬0.3-0.45g，每日2次。 (5)灭酸类：甲灭酸0.25mg，每日2～3次。 (6)邻氯苯甲酸衍生物：双氯芬酸。 (7)吡唑酮类：氨基比林、安乃近、保太松等。 (8)昔康类：炎痛昔康20mg，每晚1次。美洛昔康(莫可比)7.5～15mg，每日1次。 (9)磺酰苯胺类：尼美舒利(美舒宁)0.1g，每日2次。 (10)扶他林：25mg，每日2-3次。西乐葆200mg，每日1-2次。 (四)手术治疗 本病不引起关节畸形，不需要手术治疗。
并发症:
包括肌炎、咽炎、扁桃体炎等。
检查:
1.外周血白细胞计数升高 白细胞计数升高，中性粒细胞比例也明显上升，有的出现核左移现象。
2.血沉和C反应蛋白升高 血沉和C反应蛋白通常是各种炎症的指标，在风湿性关节炎患者的急性期，血沉可达90毫米/小时以上；C反应蛋白也在30毫克/升（30微克/毫升）以上。急性期过后（1～2月）渐渐恢复正常。
3.关节液检查 常为渗出液，轻者白细胞计数可接近正常，重者可明显增高，多数为中性粒细胞。细菌培养阴性。
4.类风湿因子和抗核抗体 均为阴性。
中医治疗:
(一)分证论治：
1. 风湿热痹：
(1)证候：关节疼痛，局部灼热红肿，得冷则舒，痛不可触，关节游走疼痛，不能屈伸，可及一个或多个关节，多兼有发热、汗出、恶风、口渴、心烦等症，舌红，苔黄燥，脉滑数。
(2)治法：清热通络，疏风胜湿。 代表方剂：白虎加桂枝汤加减。 常用药物：石膏、知母、桂枝、连翘、黄柏、丹皮、忍冬藤、威灵仙、防己、桑枝、赤芍、粳米、甘草。
2. 痰瘀阻络：
(1)证候：病情较长，关节肿痛，甚至变形，活动明显受限，肌肤紫黯，或肢体麻痹，舌暗有瘀斑，脉弦细涩。
(2)治法：活血化瘀，化痰通络。 代表方剂：身痛逐瘀汤合指迷茯苓丸加减。 常用药物：桃仁、红花、当归、川芎、秦艽、地龙、牛膝、制半夏、制胆星、茯苓、枳壳、甘草等。
3. 气血亏虚：
(1)证候：关节疼痛时作时止，局部红肿不明显，关节活动不利，伴心悸，气短，疲倦乏力，畏寒喜暖，纳差，大便时溏，小便清长，舌淡，苔白，脉细弱。
(2)治法：益气养血，兼祛风通络。 代表方剂：独活寄生汤加减。 常用药物：独活、寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、肉桂心、防风、川芎、人参、甘草、当归、芍药、干地黄。
4. 肝肾不足：
(1)证候：病程较长，关节疼痛时作时止，局部红肿不明显，关节活动不利，伴有腰膝酸软，肢体麻木，舌淡红或红而少苔，脉细或数。
(2)治法：滋补肝肾，祛风通痹。 代表方剂：独活寄生汤、金匮肾气丸、六味地黄汤等加减 常用药物：生熟地、杜仲、怀牛膝、桑寄生、龟板、鳖甲、巴戟天、川断、女贞子、旱莲草、鸡血藤、秦艽、防己、海风藤、络石藤、桑枝、桂枝、路路通、鹿衔草、石楠藤、甘草。
(二)中成药：
1. 口服中成药： ①湿热痹冲剂：每次1～2包，每日2～3次，适用于风湿热阻络证。 ②瘀血痹冲剂：每次1～2包，每日2～3次，适用于痰瘀阻络证。 ③旭痹冲剂：每次1～2包，每日2-3次，适用于肝肾亏损兼风湿阻络等证。 ④益肾蠲痹丸：每次3～6包，每日3次，适用于肝肾两虚、气血亏虚、痰瘀阻络证。 ⑤强筋壮骨丸：每次6克，每日3次，适用于肝肾两虚、气血亏虚兼风湿阻络之证。 ⑥壮腰健肾丸：每次6克，每日3次，适用于肝肾两虚、气血亏虚等证。 ⑦大活络丹、小活络丹、华佗再造丸等。每次6克，每日2次，适用于痰瘀阻络证。 ⑧黑骨藤胶囊：每次3粒，每日3次，适用于风湿阻络证。
2. 静脉制剂中成药： ①生理盐水或5%～10%葡萄糖溶液250ml+高乌甲素16mg，静脉点滴，每日1次，适用于疼痛明显者。 ②生理盐水或5%～10%葡萄糖溶液250mL+川芎嗪120～160mg，静脉点滴，每日1次，适用于风湿阻络证而热象不明显者。 ③生理盐水或5%～10%葡萄糖溶液250mL+香丹参注射液20～30mL，静脉点滴，每日1次，适用各型痹证。 ④生理盐水或5%～10%葡萄糖溶液250ml+葛根素注射液0.2～0.4g，静脉点滴，每日1次，适用于风湿热阻络证。 ⑤生理盐水或5%～10%葡萄糖溶液250mL+灯盏细辛注射液20～40mL，静脉点滴，每日1次，适用于风湿阻络兼有寒象者。 ⑥生理盐水或5%～10%葡萄糖溶液250mL+黄芪注射液20-40mL，静脉点滴，每日1次，适用于肝肾两虚、气血亏虚等证。 ⑦生理盐水或5%～10%葡萄糖溶液250mL+参附(芪)/参麦注射液20～40mL，静脉点滴，每日1次，适用于肝肾两虚、气血亏虚等证。 ⑧生理盐水或5%～10%葡萄糖溶液250mL+清开灵注射液20-40mL，静脉点滴，每日1次，适用于风湿热阻络证。
(三)针灸：
取大杼、肾俞、足三里、三阴交。腕关节、掌指关节配合阳池、合谷、后溪；膝关节配合犊鼻、昆仑、太溪、丘墟；肩、肘、脊椎关节配合肩髑、肩贞、肩髎、曲池、夹脊。还可以配阿是穴。深刺透穴，留针10～20分钟，可加温针、艾灸。
(四)其他：
外治法： 1. 外敷：病变关节局部贴天和骨通膏、伤湿止痛膏、跌打镇痛膏，或川乌、防风、白芷各30克研细末，热水调外敷。 2. 物理治疗：中药(如当归注射液、野木瓜注射液、丹参注射液等)离子导人、红外线照射、电磁疗等。 3. 穴位注射：取大杼、肾俞、足三里、三阴交。腕关节、掌指关节配合阳池、合谷、后溪； 膝关节配合犊鼻、昆仑、太溪、丘墟；肩、肘、脊椎关节配合肩髃、肩贞、肩髎、曲池、夹脊及阿是穴．每次选用中药当归注射液、野木瓜注射液、丹参注射液等1-2mL，每次取穴位3～4个，每2～3天注射1次，10次为1个疗程。
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