全踝关节置换术：终末期踝关节炎的新治疗方案

终末期踝关节炎是一种威胁生活质量的疾病，它对患者生理功能的影响胜过髋关节炎、终末期肾病和充血性心力衰竭。虽然有别于膝关节炎和髋关节炎，但终末期踝关节炎大多是创伤性的（70%），只有小部分是原发退行性（7%）和类风湿性等其他类型（12%）。

多年来，踝关节融合术一直被视为终末期踝关节炎的公认标准。踝关节融合术是一种适用于几乎全类型终末期踝关节炎的简单手术。临床试验I到IV期的证据表明，该手术能有效缓解疼痛。

不过，过去几十年间全踝关节置换术（total ankle arthroplasty, TAA）的发展为患者提供了一种效果相当且有吸引力的替代方案。它不仅能缓解疼痛，还能扩大患者活动范围，提高患者身体机能。

此外，如果患者的症状出现在足中段和后段关节和关节周围时，全踝关节置换术将会是更优的选择，因为它能避免更多的运动迁移，不会使已经退化的关节进一步恶化。

MaCalus Hogan, MD, Director, Foot and Ankle Injury Research Group, UPMC

马卡勒斯·霍根，医学博士，匹兹堡大学医学中心足踝关节损伤研究小组组长

适应和禁忌症

了解全踝关节置换术的适应和禁忌症对取得成功的临床效果至关重要。良好的软组织状况和充足的血液灌注是全踝关节置换术成功的必要条件。

与全膝关节和髋关节置换术类似，全踝关节置换术的适应人群多为骨质状况较好，且无足踝畸形及其他严重合并症的中老年患者。此外，对双足都有终末期踝关节炎和此前接受过大面积足融合手术的患者而言，选用全踝关节置换术的预后效果优于关节融合术，因为后者可能会进一步限制足踝部的运动范围，影响患者步态。

Alan Yan, MD, Department of Orthopaedic Surgery, UPMC

艾伦·严，医学博士，匹兹堡大学医学中心整形外科

与其他全关节置换术类似，以下人群一般不建议采取全踝关节置换术：

• 需要完成较重体力活或对身体活动要求较高的年轻患者
• 骨质流失严重或骨质不佳的患者
• 有骨感染或坏死病史的患者
• 夏科氏关节
• 软组织严重松弛

不过，现有研究并没有显示高身体质量指数（body mass index，BMI）患者或糖尿病患者的并发症发生率显著增加。但的确有报告表明，吸烟或类风湿性关节炎患者手术失败的风险更高。此外，糖尿病患者极有可能在未来出现神经病变，失去植入物的保护机制。

手术效果与并发症

近年来，由于植入物设计的不断提升和相关仪器的进步，全踝关节置换术的应用越来越广泛。从中长期数据来看，新一代植入物的效果得到了提升，已经能达到当前全髋关节和膝关节置换术的水平。不过，踝关节置换术对医生的专业技术要求很高，正确使用新一代植入物需要医生具备丰富的经验，医生是否能规范操作，与手术后并发症的发生率有很大联系。

由于不同国家和地域使用的植入物有所差异，许多关于存活率和失败率的报告之间存在统计差异。考科蓝（Cochrane）对全球范围内的7942场踝关节置换术进行了回顾研究，总体的十年存活率为89%，年失败率1.2%。几项多中心研究统计的五年存活率为96%，十年存活率90%。

萨尔茨曼（Saltzman）等人2009年对临床效果的研究显示，进行了斯堪的纳维亚踝关节假体置换术（Scandinavian Total Ankle Replacement，STAR）的患者功能评分明显高于接受踝关节融合术的患者，但术后一年的疼痛指数相差无几。而根据加拿大2014年的一项前瞻研究，踝关节置换术的并发症率是踝关节融合术的两倍，但二者功能评分无差异。

若患者希望维持踝关节活动度时，全踝关节置换术能为患者提供明显超出踝关节融合术的活动范围（佩德维兹（Pedowitz）等，2016），其缓解疼痛的效果和患者自我评价也更好。根据现有文献，患者术后的步态相比术前也有明显提升。

在全膝关节和髋关节置换术的成功率得到较大提升后，美国于20世纪70年代首次引进了全关节置换手术，希望该治疗手段能让患者保持踝关节的活动。然而，第一代器械的设计并不成功，伴有很多并发症。一代植入物多由两部分假体组成，距骨和胫骨端都用骨水泥固定，是限制性假体。后来，随着踝关节融合术成为能有效缓解疼痛的可靠治疗手段，置换术就很少被用于临床了。

总结了第一代置换装置失败的原因后，研发人员设计了第二代和第三代踝关节假体，这些假体采用固定平台的两组件形式或移动轴承式三组件形式，更契合人体解剖结构，截骨量较少，且减少了骨水泥的使用。研发人员后来还研究开发了能促进骨整合的假体表层，采用新型生物界面和特殊涂层，让假肢的原发性固定更容易成功。

新一代假肢的金属组件表面积有所增大，这类设计能减少局部接触压力，进而延长植入物的使用寿命。越来越多的报告表明：假体植入能产生积极的临床结果，有较高的患者满意度和合理的存活率。这些报告不断地出现在国内和国际会议上，并见诸相关骨科文献，使得人们开始思考：针对重度踝关骨关节炎，踝关节融合术或许并非唯一合理的治疗手段。

需要指出的是：全踝关节置换手术并非适用于所有踝关节炎病人。该手术对技术要求很高，学习曲线陡峭。目前记录在案的术中并发症包括内踝或外踝骨折、腓骨神经损伤（更常见）或毁灭性胫神经损伤，以及跟腱撕裂。

向患者询问并确认相关适应症，对全踝关节置换术的成功十分关键。选择踝关节置换术或融合术，应该视具体案例而定。目前医疗界尚未就此完全达成共识，也没有权威的临床指南。

结论

如今，全踝关节置换术已成为部分终末期踝关节炎病人的常规选择之一，而不再是一种实验性的治疗手段。随着过去几十年来植入物和仪器的发展以及相关技术手段的不断进步，踝关节融合术也已不再是治疗所有终末期踝关节炎病人的黄金标准。