为你解析：类风湿治疗与心血管保护的并重策略～～

按传统说法，类风湿性关节炎（RA）的治疗有三重境界：

1、控制 RA 带来的骨骼肌肉痛——控制症状。

2、控制 RA 带来的骨骼关节破坏——保护关节。

3、控制 RA 导致的重要脏器损伤——保护脏器、乃至改善生活质量、延长预期寿命。

类风湿性关节炎是一种典型的风湿免疫病，近年的流行病学资料提示：与普通人群相比，RA患者心血管病死亡风险增高约50%-60%，而且发生更早，更加致命。对于病史超过10年的RA病人，心肌梗死发病率增加至3.1倍左右。因此，临床上，医生不可因患者无明显症状而忽视RA病人的心血管疾病筛查和预防。

（图：冠心病、心肌梗死示意图）

今天RA的达标治疗已经深入人心，然而，仅仅停留在症状控制和关节保护上远远不够，在治疗RA时，如何保护心血管、保护其他重要脏器也是我们必须考量的目标。

导致RA患者心血管病死亡增加的高危因素

颈动脉内膜中层厚度是一个重要的早期临床前动脉粥样硬化的敏感指标，并可以预测未来发生心血管疾病的可能。无论是RA病人，还是健康人，系统性炎症均可增加血管内膜中层和颈动脉斑块厚度。研究发现，一旦RA患者单侧颈动脉出现斑块，其发生急性冠脉综合征的的风险就将增加约2.5倍。每增加一个受累关节、血沉每增加10mm，病人死亡风险分别增加大概10%和30%。而关节肿胀数、高水平的病情活动性与颈部斑块进展又有着密切的关系。

可以说，大多数心血管事件发生是由于粥样斑块不稳定，而类风湿性关节炎的慢性炎症使得粥样斑块较非炎症状态更容易、更早破裂，从而导致心血管事件发生。此外，治疗RA时所需要的药物也可能增加患者患上心血管疾病的风险。

（图：动脉粥样硬化）

RA「规划治疗」时的心血管病预防考量

● 策略1 ●

尽可能减少使用提高心血管风险的药物

激素和非甾体消炎药应尽可能缩短疗程。相对其他传统抗风湿药物而言，这两个药物在控制症状方面起效快，而且激素还可以一定程度控制病情。但考虑到其心血管等副反应，应在控制患者病情的前提下减少激素用量、缩短疗程。

● 策略2 ●

用好有心血管保护作用的药物

相对其他药物，甲氨蝶呤（MTX）是治疗类风湿性关节炎既经济又有效的抗风湿药物，它既能降低病情活动性，还有良好的心血管保护作用，在一定程度上可以减少RA所致的心血管病发病率、死亡率。但需要在专业医生指导下使用，且药物治疗治标不治本，要降低心血管病的发病风险，更重要的是需要从类风湿性关节炎的规范治疗入手。

● 策略3 ●

重视心血管风险评估、一般干预措施价值

重视高血压、血脂、吸烟、体重等等心血管高危因素筛查和治疗。根据目前的共识，如无相关症状，RA病人最迟一般要在50岁开始做心血管疾病筛查；如有相关症状则应立即行相关筛查。