这个类风湿关节炎不简单，带你涨知识！ |风榜定案

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常见风湿病不常见的操作！

类风湿关节炎（Rheumatoid arthritis，RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的自身免疫病。基本病理表现为滑膜炎、血管翳形成，并逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。下面，一起来看一个病例，你觉得这是一个简单的类风湿关节炎吗？

病例简述

患者为74岁男性，20年前无明显诱因开始出现双手多个关节、腕关节对称性肿痛，活动时及清晨疼痛症状明显，平均每日症状持续数小时。2周前患者出现左膝关节肿痛，双侧腹股沟、左上臂及肘部疼痛，有双手关节、腕关节晨僵表现，否认皮疹、雷诺现象，否认口干、眼干等症状。患者既往有“慢性腰痛”表现，夜间加重，持续时间不详；既往诊断“高血压病”，服用依那普利 10mg/d控制血压。患者偶尔饮酒，无吸烟史。患者既往未诊断风湿免疫病，间断服用抗炎止痛药物缓解关节症状。

■体格检查：

生命体征平稳，双腕关节畸形，活动受限，双手近端指间关节畸形。双侧腕掌关节、腕骨间关节和桡腕关节均弥漫性肿胀、压痛。

左肘部压痛，左膝肿胀、压痛，活动受限。腰骶部、骶髂区轻微压痛，双侧髋关节内外旋转活动受限。

■实验室检测：

• 血红蛋白为11.2 g/dl（正常范围12.5-16.0 g/dl），铁蛋白水平正常。

• 类风湿因子为995 U/ml（正常<40 U/ml），抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）>250 U（正常<20 U）。

• 红细胞沉降率（ESR）为95 mm/h（正常范围0-15 mm/h）。

• 碱性磷酸酶（ALP）1264 U/l（正常范围36-92 U/l）。

• 左膝关节积液检测示：有核细胞计数为3550个/mm3（72%中性粒细胞），未见红细胞（RBC）或晶体，细菌培养呈阴性。

■影像学检查：

双腕及双手X线可见关节间隙对称性狭窄，近端指间关节屈曲畸形和远端指间关节过伸畸形（见图1），符合RA表现。

图1.双手X线片：桡腕关节和腕骨间关节的关节间隙减小（白色箭头）。远端指间关节过伸，近端指间关节屈曲（红色箭头）。右桡骨远端侵蚀性改变（三角形指标）。左肘关节X线可见左肘和肱骨远端溶骨性损害，远端骨干皮质增厚（见图2）。

图2.左肘关节X线片：左肘和肱骨远端有明显的溶骨性损害，远端骨干皮质增厚。L3-L5腰椎的常规X射线成像中可见“相框”样表现（见图3）。

图3.腰椎X线：椎体“相框”样改变,骨盆弥漫性轻度硬化表现。

综合上述信息，你发现了什么问题？

患者RA诊断明确，但是本例患者ALP升高，左肘和肱骨远端出现溶骨性骨损伤以及腰椎椎体“相框”样表现，该如何解释？

■结合患者临床表现、实验室指标和影像学检查，考虑本病例患者为RA、Paget病共存。

患者开始接受阿仑膦酸钠口服、泼尼松和甲氨蝶呤联合治疗。患者RA病情控制，评估RA疾病活动度明显减低。治疗开始后2个月，ALP水平从1264 U/L降至265 U/L，到治疗第7个月降至124 U/L，到治疗第10个月降至67 U/L。类风湿因子降至562 U/ml，治疗2个月后血沉降至67 mm/h，但仍持续高于正常。患者拒绝使用肿瘤坏死因子抑制剂进行治疗，继续服用甲氨蝶呤。80岁之前定期接受风湿免疫科随访，目前病情控制平稳。

病例小结

74岁男性患者出现对称性多关节炎、腕关节畸形和腰痛。类风湿因子、抗CCP抗体阳性，ALP水平较高，左膝关节积液检验结果符合炎症性关节病表现。患者双侧腕关节骨破坏和畸形，左上肢存在骨溶解和硬化的混合病变。因此，考虑本例为类风湿性关节炎和骨Paget病二者共存。然而，类似病例在文献中很少报道，这提醒我们，应提高对骨Paget病的认识，重视与骨Paget病的鉴别诊断。

骨paget病是什么病？

骨Paget病是一种原发性骨病，伴有邻近关节受累，通常表现为退行性关节病变。骨paget病是继骨质疏松症之后，与骨重塑相关的第二大常见疾病。骨Paget病的日本的患病率为0.00028%，而英国的患病率为5.4%。骨paget病的发病与遗传因素有关，家族性骨Paget病常以常染色体显性遗传，病毒感染等环境因素也参与其中。骨Paget病的发病机制仍未阐明，与破骨细胞的形态和功能异常有关，破骨细胞功能的破坏在骨Paget病发病中可能起着主导作用。

■骨Paget病的骨病变分为三个阶段：

• 早期变化主要是溶解性骨损害，以破骨细胞介导的骨吸收过多为特征；

• 第二阶段是溶骨和成骨二者并存的过程，有新的骨质形成；

• 最后阶段是以骨骼形成为主导，形成新的但不规则的骨骼结构。骨骼的多个区域可出现异常的骨膨胀，通常出现在骨盆、椎体、股骨和胫骨等。

骨Paget病可能并无症状，但是局部骨膜受累和髓内压增高者近50%会表现为骨痛，呈刺痛或撕裂痛。骨Paget病疼痛偶尔与皮质微骨折有关，呈自限性。邻近关节的骨损伤通常会引起退行性关节病变，临床上可表现为骨关节炎。骨关节炎在骨Paget病中的患病率为91%，主要集中在脊柱、髋关节和膝关节。 骨Paget病累及脊柱的影像学特征表现为椎体边缘硬化，典型的“相框”样外观。骨Paget病最有价值的生化指标是ALP，常出现ALP水平升高，但ALP正常也不能排除该病。双膦酸盐可用于骨Paget病的一线治疗，对破骨细胞有抑制作用，限制和逆转与骨重塑减少相关的骨破坏。血清ALP水平可作为评估疾病活动或反应治疗效果的指标。

骨Paget病与RA有何瓜葛？

本病例是骨Paget病与RA共存，我们需要通过影像检查和实验室检测对二者仔细鉴别诊断。

RA的影像学表现取决于疾病的分期，初始阶段可观察到关节周围软组织梭形肿胀以及骨质疏松的表现。如出现关节积液，会出现小关节早期变宽，随着病情进展，出现软骨破坏、关节间隙变窄，还会出现骨侵蚀、关节半脱位等。

最后阶段会出现关节融合、强直表现。本例患者的影像学特点并不完全符合RA的表现。

RA是最常见的自身免疫性关节炎，RA的流行病学调查发现遗传、内分泌和环境等因素均参与发病。于1971年，骨Paget病和RA之间的联系首次被描述，但临床上RA与Paget病以及其他慢性骨关节疾病（包括骨关节炎、强直性脊柱炎、痛风）共存并不常见。最近有研究提出骨Paget病是一种免疫相关疾病，其细胞因子特征与RA相似。既往病理机制有相似之处，那么，部分患者就有可能会同时出现这两种疾病。

结语

部分患者骨Paget病和RA共存并不是偶然事件，研究已发现这两种疾病有共同的细胞因子途径。正确及时地诊断疾病并给予适当治疗，可防止骨质破坏进展，并能早期改善症状，提高患者生活质量。

参考资料：

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[4].中华医学会风湿病学分会. 2018中国类风湿关节炎诊疗指南[J]. 中华内科杂志, 2018, 57(4):242-251.

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本文首发：医学界风湿与肾病频道

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