Q&A | 肝病常见问题快问快答，你想知道的都在这里

作者：陆军军医大学西南医院 西南大学附属公卫医院 王宇明

【答】作为肝病专家，我经常走南闯北。常常有人问我，在冬季我国北方慢性乙型肝炎（CHB）患者常常人满为患，而南方肝病门诊的CHB患者相对较少，这是为什么呢？根据我的推测，主要有以下几点原因。

① 生活方式不同：北方冬季较为寒冷，气温常常在零下，由于大都处于农闲时期，且北方人常以饮酒御寒，一旦有空聚会常常增加饮酒量，易导致CHB的突发；而南方人冬季气候温和，生活工作如常，因而肝炎突发不多。

② 过节的观念意识有差异：冬季正是临近春节之时，北方人有浓厚的过年气息，有一种传统的观念，就是希望春节期间不要发生肝炎发作乃至重症化，为此常见在元旦和春节前夕进行检查看病，就像汽车进行检查保养一样，从而发现更多的CHB患者包括肝硬化和/或肝癌；与之相反，南方人很少在节前集中到医院检查看病。

③ 冬季寒冷对人体的影响：寒冷会严重影响人的新陈代谢，许多生理机能被抑制，垂体、肾上腺皮质等内分泌功能也极易被影响。冬节是肝病好发期，特别是北方寒冷，呼吸道感染十分常见，诱导肝炎的复发；即便是病毒携带者，此前没有发病，如果不注意饮食和休息，也可能突发肝炎。许多肝病患者一到寒冬，肝病就复发甚至加重。

④ 夏季酷暑对人体的影响：与寒冷的冬季的影响正好相反，南方的酷暑致使不少肝病患者因消化道感染、出血及代谢因素出现发作、就诊和治疗，而一旦进入秋冬季，因大多数地区气候温和，致使发作减少。

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综上所述，我国在南方人和北方人存在地域位置、生活方式、观念意识及气候影响等差异，致使南北肝病患者就诊高峰出现季节差异。在此需要提醒包括CHB在内的各种肝病患者，应该注意当前气候反常也较为常见，北方的酷暑与南方的寒冬也经常出现，而逢年过节亲朋好友难得聚会，大吃大喝，除夕夜的聚众守夜的南北差异并不明显。鉴于常见春节期间发病的肝病患者，且往往病情较重，看病住院又不方便，致使亲朋好友忙成一团。为此，希望南北肝病病友互相借鉴，在极端的气候条件下，尤其是大型节日如春节等，一定要做好定期复查，以便及时发现问题，及时处理，从而过上一个快乐安康的节日。

【答】近来经常有患者抱怨和反映在各医院开不到所需要的药物，还得在外面的药房购买。这里我们做几点分析。

① 医院药品零加成的规定：医院执行国家医改政策，所有药品进医院的价格和患者到手的价格一样，没有额外增加费用，而医院对于药品的招标、购进、管理、分发、储存及人工成本等都需要付出成本，而不能产生利润，这就促使医院采取限制药品种类与数量的举措。

② 国家有关部门严格限制药占比的举措：对于药品的限制，有一个专用名词，叫药占比。通常规定在患者总支出中，药品占比不能超过30%~45%，而其他占比可以是检查、护理或诊疗费。这是为了减少医保药物开支，有关部门设立的强制性规定。既往上述体现人工成本的价值被严重低估，而现在虽然提倡增加人工费，实际上国人很难接受像西方国家那么高的诊疗费，而检查费又不能随意上调，因此药品依然占居较大的比例。

③ 医院药房很多药品限量供应：单靠医生的个人自觉来管控药品，仍然难以掌握，所以大多数医院的做法就是限制药品进医院；在医院没有药的情况下，想用药只有到外面药店自行购买。因此，目前各大型医院均出现患者抱怨为什么以前在医院可以开到的药现在开不了。

解决办法一是分散到小医院就诊开药，同时减少了到大医院的路费、挂号费开支及漫长的等待；二是到规范的药店购买。总之，限制药品及处方量的主要出发点是减少医保开支，但是也同时造成自费患者的不便。

在这种情况下，有患者担心，在药店买的药物会不会存在假药呢？

其实这种担心现在基本上没有必要。首先，国家早已考虑到这种现象，推动了多次的医药企业重组兼并，加强了监管，包括一致性评价，从生产到流通，到最后药品到达消费者手中实行了全程监管，可以监测到药品的各个环节。这样，假药或劣质药品就无处安身了。

其次，对于医生和病友熟悉的、知根知底的药店，通过大批患者应用有效，可信度就会很高。因此，对部分患者来说，若医院没有所需要的药物，在通过国家审核批准的，而且药品通过大批患者实践检验的药店购买，也是完全可行的。实际上，除了我国，全世界全部都实施了医药分家，西方国家早就已如此了。

总的来说，国家医改的大方向是好的，个别问题，也会逐步完善，总体目标是让老百姓越来越方便，越来越省钱省事，不然也就是违背了改革的初衷。

【答】我国医药分家和零加成后对于肝病患者有利有弊，有利因素主要表现在：① 让利于民，给患者实实在在的优惠；② 给患者更多自主选择的权利，可减少医患纠纷，医院门诊诊断后开具处方，患者拥有对处方的知情权和自主选择的购药权利，可以拿着医师处方到任意零售药店买药，甚至可以“药比三家”；③ 提高了医院药剂科人员的管理效率和药学服务水平；④ 医生有更多的时间、精力去钻研医术。

长期以来，医院药师的主要任务就是按照医师的处方抓药，但随着“医药分家”的逐步实行，药师的地位将有所提升，责任也越来越大。药师的工作重点已经不仅是保障医院临床药品供应，照方抓药，更多的是为患者提供用药咨询等专业化的药学服务，促进大众安全合理用药。药师可以参与临床用药，使病人不受或减少与用药有关的损害，提高临床治疗水平，提升患者生活质量，开展药学信息与咨询服务，宣传合理用药知识，进行用药教育，宣传指导病人安全用药。

对于大医院的医生来说，其挂号的患者可能相对更多，每个患者的就诊时间就会更有限。其中不乏有医生在患者取药回来还会再讲解一些药品用法用量等用药细节问题，这就会占用医生和患者就诊更多的时间。如果实行医药分家，医生开药的时候可能只是单纯地考虑药效，对症下药，而不用顾忌其他问题，这样医生就会有更多的时间和精力去学习学科最前沿的知识和技术，提升自身的医学水平。

然而，我国医药分家和零加成后也有不利因素，主要表现在：① 医院作为既得利益者必然不太愿意，因为解放以来大半个世纪我国医院都是以药养医，该措施将大幅度减少医院最主要收入；② 面对这种入不敷出的局面，医院将限制药品种类；③ 为了同时达到规定的药占比，往往大力鼓励医生实施大包围、重复及多次检查，从而从客观上增加患者的负担；④ 为了提高大幅攀升的诊疗收入，避免大处方惟一的对策是开小处方，让患者反复就诊；⑤ 利用住院报账的规定，实施住院患者人人输液，“小住院部，大门诊”变成了“大住院部，小门诊”；⑥ 随着药品价格的大幅下降，药企利润降低，药物质量或难以得到保证；⑦ 药品价格的大幅下降与诊疗费的大幅攀升以及处方量的严格限制，加之挂号及就诊过程耗时耗力耗财，一些患者会放弃就诊过程，自行购药；⑧ 医师不能完全掌握患者所购买的药物信息，在信息不对称的情况下开具处方，其药效难以得到保障，而此时患者往往不清楚问题出在哪个环节，将治疗不利的责任完全归咎于医师医术不高，不能对症下药，这不但延误患者的病情，也会对医院产生一系列不利影响。

总之，“医药分家”作为我国医疗体制改革中的一项重要举措，其主要目的是破除公立医院长期以来“以药养医”的模式，保障和改善民生，这对公立医院来说是挑战与机遇并存：其可以减少药品管理的成本，但也失去了门诊药房的收益；患者的购药选择多了，但处方药效难以得到保证。这些特性均决定了“医药分家”在公立医院的有效实施需要一个漫长而艰难的过程，需要医院、药企和政府共同努力。

【答】经常有患者提出，他们在找医生看病后如何了解其治疗处理是否得当？患者若要了解医生处理是否得当，主要通过以下方式可以判断。

① 学习和了解一定的科普知识：建议寻找来自权威出版社或杂志的信息，因为这些出版社和杂志的审核是极其严格的，发表的观点是经过行业内实践验证的；

②注意当前国内新媒体发布的认识误区文章：经常有专家会针对特殊疾病的认识误区进行总结讨论，具有较高的权威性；

③ 对于新疗法应参考各指南或专业杂志发表信息：包括肝衰竭、CHB等指南都会定期更新，且是经过国内外众多专家讨论、总结大量临床实践经验及文献制定的，主要供医生参考，很有权威性；

④ 了解专家的过去业绩与评价：一个专家的过去业绩包括临床看病、科研、著书及获奖，业绩越多说明其临床经验越丰富、临床疾病研究更深入，越获得同行的一致性高评价；

⑤ 专家口碑：人传人的形式也常常具有较好的参考价值，即所谓“金杯银杯不如老百姓的口碑，金奖银奖不如老百姓的夸奖”。

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编辑 | 徐嘉惠