各类疾病引起的肌肉骨骼疼痛，哪些药可选？
肌肉骨骼疼痛用药，有哪些注意事项？
慢性肌肉骨骼疼痛(CMP)是发生在肌肉、骨骼、关节、肌腱或软组织等部位超过3个月的疼痛。引起CMP常见病因有骨关节炎、慢性风湿性疾病、颈椎病、腰椎间盘突出症、脊柱退行性疾病、骨质疏松症等。
图源于视觉中国
CMP可分为原发性和继发性，继发性CMP根据病因可分为持续性炎症引起的疼痛、结构改变相关的疼痛、神经系统疾病引起的疼痛[1-2]CMP治疗药有非甾体消炎镇痛药(NSAIDs)、对乙酰氨基酚、肌肉松弛剂、曲马多、阿片类药、复方镇痛药、抗抑郁药、抗惊厥药、抗骨质疏松药、软骨保护剂、外用制剂等。其中注射制剂一般不适于CMP的长期使用，仅用于慢性疼痛急性发作、爆发痛明显者，或急性创伤、围术期使用[1]。[1,4]口服制剂和外用制剂最为常用，注射制剂用于急性疼痛或者慢性疼痛急性发作。
①口服制剂：双氯芬酸、布洛芬、塞来昔布、依托考昔等。
②注射制剂：氟比洛芬酯、酮咯酸、氯诺昔康、帕瑞昔布钠等。
③外用制剂：氟比洛芬凝胶贴剂、双氯芬酸凝胶等。
注：NSAIDs有天花板效应，避免过量及同类重复或叠加使用两个NSAIDs。
①NSAIDs有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用，为类风湿关节炎、骨性关节炎、颈肩腰腿痛、痛风及各类轻中度疼痛的一线用药，但对某些CMP疗效欠佳。
②心血管风险是NSAIDs的类效应，冠状动脉搭桥围术期禁用，脑卒中或脑缺血发作史慎用。
有口服制剂、注射制剂注：联合给药或复方制剂使用时，对乙酰氨基酚每日剂量需<2g。与NSAIDs不同，无外周COX抑制作用，抗炎作用弱，单用于轻、中度疼痛。
①苯二氮卓类药
地西泮等，有中枢性肌肉松弛作用。
②非苯二氮卓类药
乙哌立松、环苯扎林等
③α2肾上腺受体激动剂
替扎尼定
①乙哌立松可改善CMP，尤适于慢性腰背痛。不良反应为恶心、厌食等。
②替扎尼定可改善因肌肉紧张导致的疼痛，有一定的镇静、降压作用。
①人工合成的非阿片类中枢性强效镇痛药，为μ受体弱激动剂，也抑制中枢5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取，兼具镇痛、抗抑郁和抗焦虑作用。适于慢性腰痛、骨关节炎等CMP疾病和慢性疼痛急性发作的控制药。
②与血清素药[选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)和5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)、三环抗抑郁药等]联用时，可能致5-羟色胺综合征，严重致神经肌肉疾病、精神状态改变及胃肠道症状，甚至死亡。
阿片类药[1-2,5]①阿片激动剂：吗啡、羟考酮、可待因、美沙酮、芬太尼等。
②阿片部分激动剂：丁丙诺啡。
③阿片激动-拮抗剂
喷他佐辛、布托啡诺和纳布啡等。
注：避免同时使用阿片类药和苯二氮䓬类。
①仅用于常规NSAIDs、抗抑郁药、抗惊厥药疗效欠佳时或慢性疼痛急性发作等时选用，一般选缓释制剂或透皮制剂。除非急性疼痛，尽量避免用短效即刻释放剂型及注射用阿片类药。
②丁丙诺啡透皮贴剂在老年、肾功能不全者中不需调剂量，尤适于老年慢性非癌痛尤其是CMP。
氨酚曲马多片、氨酚羟考酮片、洛芬待因缓释片、氨酚双氢可待因片等。①适于中度至重度疼痛。②对乙酰氨基酚和NSAIDs有剂量封顶作用，老年CMP复方制剂需谨慎。
阿米替林、度洛西汀等度洛西汀是目前唯一获FDA批准治疗CMP的抗抑郁药。不良反应有恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤等。
①钙通道调节剂：加巴喷丁、普瑞巴林
②钠通道阻断剂：卡马西平和奥卡西平，常用于三叉神经痛等，不常用于CMP。
钙通道调节剂是目前治疗CMP（背痛、神经痛）的一线药。不良反应为嗜睡和头晕。遵循夜间起始、逐渐加量和缓慢减量的原则。
能明显缓解骨痛，可用于骨质疏松症。
利多卡因外用制剂：5%利多卡因凝胶贴膏、复方利多卡因软膏缓解轻度至中度骨关节炎、腰痛、神经病理性疼痛等，尤伴有皮肤痛觉超敏者。
慢性肌肉骨骼疼痛的联合用药
1.口服NSAIDs联合外用NSAIDs
可用于中、重度疼痛者。外用NSAIDs可作为口服NSAIDs的局部增效剂，可减少口服NSAIDs剂量而降低胃肠道等不良反应。外用NSAIDs也可联合其他作用机制的药[1]2. 对乙酰氨基酚联合NSAIDs
对乙酰氨基酚有解热、镇痛作用，与NSAIDs联合可发挥镇痛相加或协同效应3. 抗抑郁药/抗惊厥药联合曲马多/阿片类药
慢性肌肉骨骼性疼痛由于炎症、缺血、营养缺乏、代谢障碍、外伤、卡压等因素可致神经病理性疼痛。抗抑郁药/抗惊厥药可用于神经病理性疼痛，可联合曲马多/阿片类药[1-2]参考文献：
[1] 慢性肌肉骨骼疼痛的药物治疗专家共识(2018)[J].中国疼痛医学杂志,2018,24(12):881-886
[2] 老年慢性非癌痛药物治疗中国专家共识[J].中国疼痛医学杂志,2016,22(5):321-323
[3] 原发性骨质疏松症诊疗指南（2017）[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2017，10(5):426-428
[4] 骨关节炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志,2010,14(6):418-419
[5] 中国胸外科围手术期疼痛管理专家共识（2018版）[J].中国胸心血管外科临床杂志,2018,25(11):921-924
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