专科医联体：骨关节炎专业发展的新契机

骨关节炎是一种退行性病变，是由肥胖、劳损、创伤、关节先天性异常、关节畸形等因素引起的关节软骨退化损伤、关节边缘和软骨下骨反应性增生等症状。日前，在由健康报社主办、辉瑞制药有限公司支持的“骨关节炎疾病专科医联体建设专家研讨会”会上，专家指出，骨关节炎疾病专科医联体建设潜力无限，前景看好。

专家认为，在医联体模式下骨关节炎分级诊疗模式探索的成效，体现在增强社区的服务能力；提高社区医生的核心主导力；提高社区科研能力；术后患者下沉：骨关节炎术后快速康复锻炼下沉社区康复病房；建设社区特色康复病房，提升术后随访时间，提供全方位更优术后康复指导等。

扭转社区医院低就诊现状

上海市闵行区颛桥社区卫生服务中心的陈军香副主任介绍，上海市闵行区颛桥社区60岁以上老年人30609人，60岁以上人群患病率为50%。2017年9月20日，复旦大学附属上海市第五人民医院与颛桥社区卫生服务中心联合启动了“医联体关节炎管理模式”。闵行区卫健委业务领导程佳主任全程参与项目启动仪式。

陈军香说，中国关节炎患者的低就诊现状在社区医院更为明显。社区膝骨关节炎患病情况，医院就诊率仅50%。调查显示：晚确诊成为常态，膝关节炎患者从出现疼痛到确诊的中位时间为24个月，类风湿关节炎从出现典型的多关节肿痛及晨僵等不适到确诊的中位时间为6个月，只有28.9%的强直性脊柱炎患者确诊并接受治疗。

陈军香认为，积极加强社区三级预防：一级预防：倡导健康的生活方式，减少骨关节炎致病因素；二级预防：骨关节炎应早发现、早诊断、早治疗；三级预防：对于已经确诊的骨关节炎，积极治疗与康复。我们颛桥社区卫生服务中心依托闵行区区域医联体平台强有力的基础支撑、委层面政策的支撑，以及上级医院领导高度重视，开设长期专家门诊，专家定期下沉，建立亲如一家的沟通模式，微信双向转诊无缝式沟通群，开展信息互联互通PACS.MUSE，病区血糖远程管理模式，继续教育、现场教学活动以及同时远程微信直播等形式。

该社区卫生服务中心与五院分别成立骨关节炎项目组，复旦大学附属第五人民医院项目行动计划，提升社区医生对于关节炎的诊疗水平，提高患者对于关节炎的疾病认知。实行了闵行医联体“社区-五院-华山”关节炎管理模式。

“以患者为核心，以全科医生及助理作为服务主体，对于筛查的重点、高危人群进行定期的健康教育，对于需要进一步治疗的人群进行医联体转诊。特别是2018年4月社区卫生服务中心构建单病种诊疗服务单元的路径研究-以骨关节炎为例 ，已在区科委立项。”陈军香说。

“医疗资源共享”提升社区实力和吸引力

临床科室如何在医联体工作中更接地气？如何实现三级医院、社区卫生中心、患者三方共赢？浙江省中西医结合医院、浙江中医药大学附属中西医结合医院、杭州市红十字会医院骨科主任费骏介绍：“我们建立的三级医院与社区医院的直接紧密联系的医联体，通过“手机远程会诊”“绿色转诊通道”“医疗资源共享”三个抓手，对医院所属杭州市江干区8家社区卫生服务中心医联体单位进行管理和运作。”

在“手机远程会诊”中，科室以医疗组为单位，分别对接2家社区，与对接社区的骨科相关科室医生建立微信小群。临床上遇到困难直接从手机上发送相关的病史或影像信息，通过微信或电话随时沟通。一般问题，立即解决；如病情复杂则建议转上级医院进一步诊治。医生与医生间的点对点沟通，更为高效。还可以实现对患者疾病治疗全过程的随时跟踪。

在“医疗资源共享”中，社区医生参加三级医院的业务学习，继教班学习提高业务能力；本科医生定期到各个社区卫生服务中心坐诊，定期开展专业讲座、学术沙龙，提高了医联体的整体医疗服务水平；通过整合信息平台，社区卫生服务中心和三级医院的诊疗电子病历以及各项实验室检查和影像学检查结果都可以在诊间随时调阅，不但可以更全面地了解患者病史，也可以减少重复检查。

搭建高效交流学习平台

吴阶平医学基金会骨科学委员会主任委员、上海长征医院关节外科主任钱齐荣教授介绍说，膝骨关节炎疾病的特点是严重、广泛危害成年人健康的慢性疾病，特别是老年人更多。中华骨科学会制订的指南核心其实包括了分级诊疗、阶梯治疗。因为在膝骨关节炎的发病有一个很明确、很清晰的阶段性。

“我们争取做的就是这样，同样这是随着膝骨关节炎不同的发病阶段，我们将采取不同的治疗措施，对应的治疗措施，其实就是我们三级医院所对应的应该承担的责任。” 钱齐荣说。

钱齐荣表示：“我们长征医院建立的与二级上海利群医院以及街道社区医院的医联体，就是明确哪些疾病、哪些阶段应该是社区解决，哪些是在利群医院这个二级机构解决，哪些到我们三级医院长征医院解决。这样病人分流就很清晰，该在基层在基层，该到这里到这里。我们需要专科医生下基层到社区，跟基层医生一块。这时候就让我们三级医院的专科医生对这个疾病的诊断治疗有一个明确的意见，让我们社区百姓得到及时有效相应的治疗方案。”

上海交通大学医学院附属瑞金医院刘志宏教授认为，专科医连体最明显的好处是可以尽快提高基层专科医生的诊治水平。刘志宏说：“其实，基层医生见到骨关节炎病人的机会也不少，对这个疾病有更多的学习的需求。我之前到了瑞金下面的医联体社区医院也做过对于骨关节炎相关疾病的培训，社区医生反响很积极，大家进行了热烈的讨论。我们的目的是，在这个大环境下，基层OA病人能够通过转诊制度快速上来就诊确定方案或者手术；同时，三级医院的病人可以通过转诊制度快速下到基层医院去做OA康复治疗。在医生交流方面，专科医生可以多去基层医院看看，基层医生也可以多去上级医院学习，加强相互的交流，瑞金骨科也欢迎大家来学习。相信通过我们在座的不断努力，上下转诊机制会变得更顺畅，给病人带来真正的获益。”

文/健康报记者 胡德荣