膝关节检查，原来用这招！

膝关节是人体最大、最复杂的生物力学关节。它把人体最长的骨骼连接在一起，并具有最大的关节腔、最大的籽骨（髌骨）和最大的关节囊（Matthijs等，2006）。

临床医师在日常临床实践中经常需要处理它的病理状态，其中创伤后和手术后的关节治疗占据了康复诊治或理疗实践中的绝大部分。

膝关节疾病常需进行手术治疗。骨关节炎导致的关节面的变化、韧带和半月板的损伤通常是需要进行手术的指征。在中国，每年因膝关节疾病行膝关节置换术的患者多达20余万，其中老年性骨关节炎发病最多，60岁以上人群发病率达55%，目前全国约有1.2亿人存在不同程度的骨关节问题。

对于膝关节的病理状况，临床医师通常会比较创伤型和非创伤的关节疾病，那些很难被分类的病理状况需要系统化分析。为了探寻原因和应对患者主观描述的局限性，常将触诊作为主要的检查手段以便系统地检查和评估病情。

1. 关节囊或非关节囊的运动限制

2. 松弛或不稳定

3. 创伤和退行性半月板病变，冲击半月板角

4. 韧带损伤或过度使用综合征

5. 肌肉损伤或过度使用综合征

（包括肌腱和肌腱附着点）

6. 胫股关节软骨疾病

（如，骨关节炎或剥脱性骨软骨炎）

7. 髌骨疾病病症

（如，软骨和年轻女孩膝盖综合征）

1. 检查和修复现有活动障碍

2. 加强肌肉关节在不稳定方面的指导

3. 治疗肌肉和韧带损伤或过度使用症状

频繁发生的刺激或韧带、肌腱、滑膜囊的损伤都形成了独立的术语，如跑步膝（髂胫束摩擦综合征），跳跃膝（韧带在膝关节顶点处插入的肌腱病），修女膝（髌前滑囊炎）。

关节囊受类似于炎症因子的刺激会出现热量积聚现象。临床医生可以通过将发热部位与其对侧及该处远、近端的软组织进行比较作出判断。双侧膝关节在正常锻炼情况下的热度应保持一致（见图6.3）。我们可以假设一个不受影响的关节，去感受它和其周围部位，即近端和远端-横向的软组织相对的触诊温度。

图6.3 热试验

1）触诊要点

关节肿胀是由于各种关节疾病及损伤造成的，如关节囊韧带、半月板和交叉韧会带出现肿胀。如果肿胀出现于创伤后的1h内，那么很有可能会形成血肿。而在肿胀内部缓慢形成的关节积液很可能是滑膜液。那些受力后立即发生的非外伤性的限制性肿胀一般是从软骨损伤开始的。在受力后逐渐形成的肿胀一般是半月板退行性变。每一种情况下发生的肿胀都能提示关节有病理变化。详细的调查结果显示，如果出现这种情况，可能与关节占位病变、疼痛诱发及额外能够单独导致或加剧积液和关节发热的因素有关。

以关节的热形成和肿胀的形成为代表描述热触诊的原理：

（1）大量积液，严重肿胀的证据。

（2）中量积液，中度肿胀的证据。

（3）少量积液，轻度肿胀的证据。

2）起始姿势

使患者处于仰卧位或平躺在长椅上，使其膝盖尽可能放松地横放着（尽可能使膝关节窝置于下方）。为了能在少量积液时准确地触及到，膝盖必须充分伸展，即便如此，也会出现很多假阴性结果。

（1）大量积液的触诊：当关节存在肿胀时，也需要临床医生掌握其积液检查和触诊技术。在膝关节伸展过程中，关节囊后侧及外侧被收紧，使关节内的积液聚集在髌骨下面。如果膝盖是被动蜷曲状态，那么可以将腿抬起来触诊。

积液触诊试验的目的是聚集髌骨下的滑液及检测髌骨的压力和肿胀程度。检查者双手拇指外展并放在膝盖处。一只手的远端放置于膝关节间隙的水平位。这样可以阻碍远端及旁边的滑膜液扩散到髌骨（见图6.4）。接着将另一只手放置于髌骨近端10cm处开始广泛地按摩。通过凹处的滑液聚集在髌骨下方使其被抬高。接着用放置在髌骨近端的手从髌骨后侧施压直至髌骨、股骨再次接触。

图6.4 积液触诊试验

比较肿胀程度的标准是髌骨、股骨自然接触的持续时间。

提示：此测试也称为“浮动的髌骨”，它被临床医师运用于许多版本指法技术的治疗中。这种触诊指法也广泛地应用在指法训练中。

提示：保持收集的液体于髌骨的下面和后面，并在髌骨上产生直接的压力。

（2）中量积液的触诊：“浮动的髌骨”的测试是颇有名气的。不太常见的是为平均积液的测试。

在这个方法上，近端朝上的手从远端撤离，而远端的手则用拇指与示指形成一个“V”字形。此“V”字形应为从远端到髌骨侧缘底部及关节间隙的指尖位置（见图6.5）。

在叩击关节的时候髌骨下面的滑液会向远端移动，而形成“V”字形的手能增加滑液的分布范围。

图6.5 平均积液的测试

这个测试方法的标准是，在关节的不同侧测得的压力值应是不同的。

（3）少量积液的触诊：正确评估膝关节的肿胀程度并不是很困难。正确评估少量积液的情况则需要不同的触诊技术。然而受试者的测试姿势必须保证其膝关节充分的伸展。

第1阶段：临床医师强调膝关节内侧平面至少是近体表面平面的3倍（见图6.6），因而滑液会向关节的不同部位转移。

图6.6 少量积液测试的第1阶段

第2阶段：一旦滑液在体表扩散或在关节空隙内流动和吸收，受累的便是膝关节的外侧区域（见图6.7）。同时，医师应注意到靠近髌骨关节间隙的中间区域通常会呈现一个轻微的凹陷状。而积液触诊测试显示积液也是处于同样的凹陷状态。关节腔内少量的积液在其内外侧发展过程中会压出一个小“凸点”。

图6.7 少量积液测试的第2阶段

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本文观点来自

《人体触诊检查与体表解剖学》

【内容简介】

本书作者根据多年临床工作经验，参考国内外临床诊疗与体表解剖学论著，结合我国临床触诊检查与体表解剖学教学现状，从解剖剖学基础、操作要点、临床应用等诸多方面详尽阐述了触诊技术。本书图文并茂，适合广大医务工作人员及医学生使用。

【编者简介】

赵庆华，医学博士，德国柏林自由大学博士后，副主任医师，副教授，硕士研究生导师，上海市浦江人才，入选上海高校中青年教师国外访学计划，国内访问学者计划，上海市一医院卓越医师计划，优秀医学青年培养计划。担任上海市医学会骨科学分会青年委员会委员，中国残疾人康复协会肢残委脊柱学组委员，青年委员会副主任委员，脊柱脊髓损伤学组青年委员，中国医药教育协会骨科专业委员会脊柱分会青年委员，国际脊髓协会（ISCOS）会员，上海交通大学医学院青联理事。毕业于第二军医大学附属长征医院，师从著名脊柱外科专家贾连顺教授。长期从事脊柱外科临床工作，坚持医者仁术的理念，全心全意为病人服务。

ISBN：9787313155504

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