痛风科普：降尿酸治疗的用药，关键要体现4个合理！

合理的降尿酸药物治疗，是痛风治疗中至关重要的环节。药物的降尿酸治疗是否合理，主要体现在以下几个方面：降尿酸治疗的适应证是否合理、降尿酸药物的应用时机是否合理、降尿酸药物的种类和剂量是否合理、降尿酸治疗过程中的指标监测是否合理。

1、降尿酸治疗的适应证是否合理

对于哪些患者应该进行降尿酸治疗，各地指南有共识也有不同之处。一般认为，以下几种患者应该进行降尿酸的药物治疗：急性痛风性关节炎反复发作者（超过1次每年）；慢性痛风性关节炎者；有肉眼可见的痛风石沉积者；有肾结石者。降尿酸治疗一旦开始就应是终生的治疗手段，不同之处在于是否需要对无症状的高尿酸血症患者进行降尿酸治疗。

欧美痛风指南都不建议对无症状的高尿酸血症患者进行降尿酸治疗，日本指南则建议，在生活方式干预3个月后，血尿酸水平仍然大于540微摩尔每升，或合并高血压、尿路结石、肾脏疾病且血尿酸大于480微摩尔每升的患者，应进行降尿酸治疗。考虑到中国和日本情况类似，轻症高尿酸血症患者较多，为预防痛风性关节炎的发生，也建议对类似患者进行降尿酸治疗。

2、降尿酸药物的应用时机是否合理

欧洲和日本痛风指南都不建议在痛风急性发作时开始降尿酸治疗，推荐降尿酸药物一般在急性痛风性关节炎完全缓解约2周后开始应用。如果是降尿酸治疗过程中的痛风急性发作，则不需要停用降尿酸药物。美国指南则认为，痛风急性发作时，在充分抗炎止痛的前提下，也可起始降尿酸的药物治疗。在这一观点被更多临床资料证实之前，我们推荐按照欧洲和日本指南选择降尿酸时机。

3、降尿酸药物的种类和剂量是否合理

总体而言，各地痛风指南建议结合患者尿酸排泄情况、有无尿路结石、肝肾功能和相关合并症等因素来选择降尿酸药物：尿酸生成过多或者合并尿路结石的患者，首选抑制尿酸生成的降尿酸药物（如别嘌醇和非布司他）；尿酸排泄能力低下的患者，首选促进尿酸排泄的药物（比如苯溴马隆）。

别嘌醇的初始剂量不要超过100毫克每天，一个月内逐步加量至推荐剂量，用药过程中要特别关注不良反应（皮疹），特别是严重的别嘌醇超敏反应，一旦发现应立即停药；相比别嘌醇，非布司他在安全性和有效性方面要好得多，但需要注意心血管疾病方面的风险，常用剂量为20到40毫克每天；苯溴马隆的初始剂量为25毫克每天，2周内逐渐增加至推荐剂量，用药期间特别是开始用药数周内，应碱化尿液并大量饮水保持尿量。

各类降尿酸药物都应该从小剂量开始使用，以减轻药物的不良反应。之后逐渐加量，可加至痛风指南推荐的最大剂量，或根据血尿酸水平灵活调整剂量。使用单一的降尿酸药物治疗无效的患者，可以考虑两种不同类型的降尿酸药物联合应用，但需要在医生指导下进行（可能会有不良反应的叠加），或者使用新型的降尿酸药物，如尿酸氧化酶等。

4、降尿酸治疗过程中的指标监测是否合理

降尿酸治疗过程中，考虑到合并症和药物副作用等因素，应定期监测相关指标。血尿酸水平、血细胞计数和分类、尿常规、肝肾功能等生化指标每月至少应监测一次，直至达到治疗目标。当血尿酸水平能够稳定维持在达标水平（无痛风石者血尿酸值小于360微摩尔每升，有痛风石者血尿酸值小于300微摩尔每升）时，可找出使血尿酸达标的最小有效药物剂量，长期维持治疗。肝肾功能出现损伤时，则需及时调整用药方案。