类风湿关节炎治疗的陷阱

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis， RA)一种相对常见的慢性炎症关节病变。而类风湿血管炎(rheumatoid vasculitis, RV)是RA常见严重并发症。笔者曾亲眼见证过一个RV病人双手多个手指末端在短短几天时间内缺血坏死而碳化。

RV病人的手指末端缺血坏死而碳化

一，命名渊源

在1951年，一个针对类风湿关节炎患者的病例研究发现部分患者存在较大微动脉和小动脉出现透壁性炎症；后续的研究发现类风湿关节炎患者也可以有累及中动脉的血管炎表现。

研究证实：小血管的病理是免疫复合物沉积于微静脉、毛细血管及微动脉相关的白细胞分裂性血管炎。但中动脉和肾脏的病理却截然不同。中动脉和肾脏表现为微量免疫反应物沉积相关的炎症，即所谓寡免疫性病变。

那么，该如何命名类风湿关节炎合并血管炎改变？最初是根据血管病理改变而归入了免疫复合物沉积性(主要在较小的微静脉)过敏性血管炎。但中动脉受累的特征让命名和归类陷入困境。

综合临床与病理，在今天我们基于继发与类风湿关节炎病程，直接命名为类风湿血管炎。

类风湿血管炎在日本曾被命名为恶性类风湿关节炎（malignant rheumatoid arthritis， MRA)。为什么这样命名？因为日本风湿病研讨班的统计数据显示其死亡率约34%。

RV的死亡风险高

二，流行与风险

1954年对类风湿关节炎患者尸检病例系列研究显示，多达25%-31%患者有RV。但自1980年代到今天，随甲氨蝶呤、羟氯喹等等药物的普遍使用，类风湿关节炎病人合并RV的情况明显下降。一般认为是由于这些药物让类风湿关节炎病情得到更好控制所致。

多个观察研究证实：RV是跟类风湿关节炎病情相关。类风湿关节炎病情控制良好则RV风险偏低。与此相反，提示类风湿关节炎病情活跃的指标可预告RV出现。

比如，高滴度类风湿因子(rheumatoid factor, RF)是发生RV的最强预测因子。尤其是IgG型RF，相对而言平常查的是IgM型RF则不能很好反馈类风湿关节炎活动性。实际上，RV病人不仅仅是RF高滴度，他们也有更高滴度抗CCP抗体、更高比率的抗核抗体阳性、以及明显的补体下降。

曾经观察到RV患者往往有用糖皮质激素、青霉胺、硫唑嘌呤以及肌内注射金制剂。但进一步分析认为这可能是因为这些患者的病情更为严重的缘故。

随着TNF-α抑制剂为代表的生物制剂普遍推广，也观察到很少部分患者出现皮肤过敏性血管炎改变；他们在停用生物制剂后皮肤血管炎可消失。但是，自从生物制剂使用后，RV整体发病数也有进一步下降。深入分析认为，生物制剂相关的血管炎是过敏性的。但这类药物的优异疗效让真正类风湿关节病情相关的RV大幅度下降。

最强导致类风湿关节炎的环境生活因素是吸烟。而吸烟也是导致类风湿关节炎恶化活动的环境因素。不出意外的是吸烟也是导致RV、恶化RV的环境因素。因此戒烟、避免二手烟非常重要。

类风湿关节炎控制得当则RV发生风险下降

三，临床特征：

RV通常发生于病程长、病情偏重的类风湿关节炎患者身上。它很少发生在病程5年内的患者身上。RV患者主要是皮肤、神经改变。如累及内脏则有全身症状。比如：乏力、肌痛、体重减轻和发热。

1，皮肤：

超90%的RV患者有皮肤血管炎样改变。表现为：甲襞病变、可触性紫癜、皮肤坏疽、腿部溃疡及缺血性病变。

RV的手指表现

RV的腿部皮肤溃疡

2，神经系统

血管炎性神经病变是RV的一个常见组成部分。滋养神经的血管发生血管炎，从而导致神经损伤坏死。约40%的患者存在感觉神经病变，并且高达20%的患者会混合运动神经病变症状。感觉神经受损则表现出肢体麻木、刺痛、烧灼感。同时也有轻触觉减退，而本体感觉不受影响。运动神经受损则有：足下垂、肌无力。中枢神经的血管病变很少见，目前的资料主要是1940年代到1960年代的。随类风湿关节炎治疗进步，现在已很少看到。

3，眼病变

主要是表层巩膜炎/巩膜炎和周边溃疡性角膜炎。如有前巩膜炎则疼痛剧烈。单纯表层巩膜炎在RA中较为常见且一般为良性。但如果不治疗或治疗延迟，巩膜炎或可导致视力丧失的风险增加。

RA患者的前巩膜炎

4，心血管

RV可以有：心包炎、心律失常、主动脉瓣关闭不全、心肌梗死、主动脉炎。然而，心肌梗死、主动脉炎很罕见。心包炎也多数并非血管炎所致。

5，肾脏病变

类风湿关节炎累及肾脏时，主要表现是药物相关的急性肾小管坏死、慢性炎症所致的继发性淀粉样变性以及药物相关膜性肾病所致的肾病综合征。而RV在肾脏表现为：坏死性肾小球肾炎或肾动脉壁内破坏性炎症；然而，这并不常见。

6，其他：

胃肠、胰腺和肝脏等内脏脏器受损不多见。其症状跟结节性多动脉炎类似。有餐后绞痛、体重下降、甚至肠梗死、肠穿孔等。

腹痛是RV的少见症状，但病情严重而需高度警惕

四，诊断与治疗

对于高滴度类风湿因子、长病程的类风湿关节炎病人需想到RV可能。医生查体时应仔细观察手指、足踝部的皮肤。必要时行皮肤、肌肉的活检。

由于长年病程，不少类风湿关节炎患者还有糖尿病或糖尿病前期。这时皮肤溃疡、感觉异常等表现是糖尿病所致，还是RV所致？同时，皮肤溃疡、坏疽等改变也可能是条件致病菌感染所致，比如奴卡氏菌感染。如果这时都想当然以为是RV而积极用激素、免疫抑制剂，那后果不堪设想！

仔细鉴别后确诊RV则需要评估疾病的严重度。孤立性甲襞血管炎的风险不高，不需积极用激素、免疫抑制剂。但诊断「孤立性甲襞血管炎」的前提是：医生有仔细全面查体而没有漏诊其他RV迹象。

肢体溃疡、坏疽的RV是高危患者。他们应该首选：利妥昔单抗+大剂量激素。如不能用利妥昔单抗，则应选择环磷酰胺。在积极治疗前应筛查机会感染风险，比如潜伏结核、感染性心内膜炎、乙肝等等。

一定要警惕潜伏结核！

参考资料：

1， Uptodate临床顾问

2，《风湿病诊疗笔记》，三森明夫（日本）

3，《Rheumatology》（第7版）

4，《Kelley and Firestein's Textbook of Rheumatology》（第10版）