关节炎的鉴别诊断

解放军306医院风湿免疫科 裘辉

关节炎是指由炎症、感染、创伤或其他原因所致的关节病变，其主要特征为关节红、肿、热、痛和功能障碍。关节炎十分常见，种类繁多，临床表现相似，因此诊断常常存在困难。不同的关节炎其病因病理、临床特征、治疗转归等也不尽相同，故早期明确诊断、正确治疗，以避免关节残废、改善愈后非常重要。

确定关节炎后，一般可根据疼痛关节的数目和持续时间进行初步分类，受累关节仅有1个，称为单关节炎；2～4个为寡关节炎；5个或5个以上为多关节炎。病程在2个月以内为急性关节炎，反复发作超过2个月称为慢性关节炎。还可根据关节受累部位分为外周关节炎（四肢大小关节）和中轴关节炎（脊柱和骶髂关节）。

急性单关节炎常见的病因包括：①感染性关节炎，为细菌、病毒、真菌或螺旋体等致病性微生物直接感染关节引起；②晶体性关节炎，如痛风、假性痛风；③脊柱关节病，尤其反应性关节炎、赖特综合征引起的急性单关节炎常常炎症反应显著，与感染性关节炎难以区分；④部分多关节病变早期可能表现为单关节炎，如类风湿关节炎、复发性风湿症、骨关节炎等；⑤其他病因还有创伤、肿瘤、血友病、白血病等等。

慢性单关节炎可由急性单关节炎反复发作、迁延不愈所致，结核、真菌等慢性感染或肿瘤引起的持续性单关节炎需要足够重视，此外常见的病因是脊柱关节病，如强直性脊柱炎、银屑病关节炎、反应性关节炎、炎性肠病性关节炎及未分化脊柱关节炎等都可能表现为慢性单关节炎，尤其累及下肢膝、踝等大关节。骨关节炎、痛风、无菌性骨坏死、色素沉着绒毛结节性滑膜炎表现为慢性单关节炎者也不少见。

急性多关节炎常见的病因有：①急性风湿热，关节炎呈游走性，伴有发热，一般为膝、踝、肘等大关节受累；②病毒感染，如细小病毒B19、风疹病毒、乙肝病毒、腮腺炎病毒、艾滋病病毒等感染时都可出现，通常关节炎持续时间短，呈自限性；③脓毒症关节炎，既往称之为败血症关节炎，因细菌感染引起的全身炎症反应综合征出现关节肿痛，多见于免疫功能低下或长期用免疫抑制药物者；④莱姆病关节炎，由伯氏疏螺旋体感染所致的自然疫源性疾病，有流行区接触史和蜱叮咬史；⑤部分类风湿关节炎、骨关节炎、其他风湿免疫性疾病或肿瘤、血液病也可能表现为急性多关节炎。

慢性多关节炎的病因：①类风湿关节炎最常见，以四肢小关节受累为主、对称性多关节肿痛为特征；②全身性骨关节炎也不少见，关节轻中度疼痛，肿胀不严重，缓慢进展也可导致关节畸形；③银屑病关节炎，临床表现多样，既可能出现外周关节受累，也可累及中轴关节，部分患者表现类似于类风湿关节炎的对称性多关节肿痛；④慢性痛风性关节炎，病史较长的痛风患者由于血尿酸控制不佳，反复急性发作，受累关节数目逐渐增加，肿痛症状持续不缓解；⑤结核感染、肿瘤、血液病等可伴有慢性多关节炎的临床症状；⑥其他几乎所有的风湿免疫性疾病如系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性血管炎、硬皮病、皮肌炎多肌炎、成人Still病、白塞病等在病程的不同阶段中，都可能表现为慢性多关节炎。

总之，关节炎的诊断与鉴别诊断充满挑战，从上述临床特征入手，结合必要的化验及辅助检查，才能“拨开迷雾见云天”！