膝关节疼痛伴内翻畸形＋骨性关节炎＋半月板损伤 经典案例

主任医师：陈坚

北京大学人民医院

主诉

自幼双下肢内翻畸形，渐进性加重。

现病史

（1）2年前无明显诱因开始间断出现左膝关节疼痛，行走明显，多为隐痛及钝痛，久站后加重，伴有关节肿胀不适，休息后症状缓解。

（2）活动过度、天气变化时症状加重，于晨起及固定某个体位较长时间后感到关节僵硬，活动数分钟后缓解。偶可感关节弹响及交锁。保守治疗效果欠佳。

（3）患者症状逐渐加重，且多次出现左膝关节积液，经对症治疗和理疗后可缓解，半年前自觉上述症状明显加重，行走约500米即疼痛明显难以忍受，上下楼梯困难，来我院就诊，要求关节镜治疗。

体格检查

（1）双下肢肌力及肌张力正常，双侧拇背伸肌力V级。

（2）右膝轻度内翻畸形，活动度正常。

（3）左膝明显内翻畸形，屈曲挛缩约5°。左侧股四头肌萎缩，左膝髌骨研磨试验（+），髌骨无半脱位，浮髌试验（+），过屈痛（+），内侧关节间隙压痛（+），麦氏征（+）。侧方应力试验（-），前后抽屉试验（-），腘窝未及肿物。ROM：右膝130°—0°—0°，左膝120°—5°—0°。

（4）KSS评分 右膝75分；左膝 22；KSS功能评分 70。

大体外观

辅助检查

诊断

（1）双下肢内翻畸形

（2）左膝关节严重内翻畸形

（3）左膝内侧关节间室骨性关节炎

（4）左膝内侧半月板损伤

我们的治疗方案计划

（1）关节镜手术：

（2）关节探查，内侧半月板修整。

（3）胫骨高位截骨：

（4）内侧开放性截骨，约17°（17mm）；TomoFix 钢板固定；腓骨截骨，植骨填充截骨间隙。

选择关节镜手术的原因

（1）患者年轻

（2）MRI提示内侧半月板撕裂伴外突

（3）患者要求

（4）观察确认外侧间室软骨和髌股关节软骨情况，可同时处理关节内伴随病变。

选择胫骨高位截骨的原因

（1）患者年轻，农民，仍需要从事中重度的体力劳动。

（2）胫骨内翻较重，内侧间室软骨磨损，外侧间室软骨完好，关节稳定性好，疼痛较重，保守治疗无效。符合HTO适应症，无明显禁忌症。

选择腓骨截骨植骨的原因

（1）患者内翻较重，需矫正约17度，截骨间隙约17mm，需植骨

（2）矫形角度较大，开口大，需要植骨可能大

（3）与取髂骨植骨相比，患者更容易接受取腓骨植骨

（4）腓骨截骨有助于改善疼痛？

手术过程——关节镜手术

依次为：

髌股关节软骨轻度退变损伤 → 内侧半月板撕裂 → 内侧半月板损伤已修整 → 内侧胫骨平台负重区中央软骨全层剥脱 → 前后交叉韧带正常 → 外侧半月板小型撕裂 → 外侧间室软骨基本正常。

手术切口

（1）常规关节镜前下内外侧入路

关节线下方约1cm，弧向胫骨结节旁1cm，向下方延伸至最远钉孔。

（2）切开浅筋膜

切开内侧副韧带浅层，骨膜下分离，向胫骨后方插入钝Homman钩。髌腱止点切开小口，足够深入钝Homman钩保护髌腱即可。

截骨手术技术

（1）触及关节线高度，向下保留足够TomoFix钢板近端钉孔的距离，斜向腓骨头尖端方向钻入克氏针。第一枚克氏针尽量靠后，第二枚平行于第一枚间距约为锯片宽度。

（2）摆锯沿克氏针方向截骨，后方注意不要损伤后方软组织，前方止于距离胫骨结节约1.5cm。110度斜向截开胫骨结节，钝头Homman保护髌腱。

（3）截骨完成后逐个打入扁平凿子，撬开截骨间隙，一共有四个扁平凿子，全部插入后取出。插入撑开器，用改锥缓慢撑开到设计角度。

（4）用力线杆和C臂透视确认力线矫正达到预期目标。

（5）置入后方撑开器，放入钢板，拧入螺钉并锁定，完成固定。

（6）取腓骨植骨

治疗方法

（1）针对膝关节OA，具有多种治疗方法，从保守治疗，微创手术到关节置换术。

（2）每种治疗方法具有各自的适应症，需要严格遵守。

（3）某些情况具有争议。

（4）需要针对患者优选出最佳治疗方法。

人工膝关节置换术（TKR）

（1）对于终末期关节炎的治疗是一个有效的选择，已使大量患者受益，但是松动和感染等并发症仍然值得关注。

（2）适用于老年患者，对于活动量大、年轻患者并不推荐。

关节镜手术

优点：

（1）微创，可直观地观察关节软骨状况，评估交叉韧带的完整性，同时处理关节内其他病变。

无法矫正力线，无法从真正意义上改变骨性关节炎的病程。

可有效地处理游离体、半月板损伤所引起的症状。

膝关节单髁置换（UKA）

（1）优点：与TKR相比切除骨质少，植入物少，手术创伤小，时间短，并发症少、术后恢复快。

（2）适应症：膝关节单间室间隙破坏，无对侧室和髌股关节软骨破坏；膝内翻小于15°；韧带结构完整；非炎症性关节炎；年龄在55岁以上，经常处于坐位或从事轻体力活动，对术后功能要求不高的患者。

（3）禁忌症：不适用于炎症性关节炎；关节内存在感染；两个以上关节间室同时受累；严重畸形或关节不稳定。

膝关节周围截骨术

（1）一度被“遗忘”的手术

（2）确定为单间室软骨损伤引发的疼痛，且存在下肢机械对线不良的年轻患者，通过膝关节周围截骨矫正力线，已被证实可以减轻疼痛，并减缓骨性关节炎的发展

（3）选择正确的适应症是决定术后疗效的关键因素

胫骨高位截骨术（HTO）

（1）适应症主要为活动量大的、膝关节内翻畸形、内侧间室存在有症状的骨性关节.

（2）其它适应证还包括存留软骨修复区的减重；为了改变矢状位倾斜角以克服交叉韧带功能不全（伴随或不伴随韧带重建）.

（3）禁忌症包括严重的外侧或髌股间室关节软骨损坏；三间室关节病；膝关节活动范围<120°；屈曲挛缩>50°；感染性关节炎；年龄超过65岁.

截骨技术的比较

（1）外侧闭口截骨：

1. + 稳定，短期内可负重

2. + 愈合快，不愈合或畸形愈合率低

3. + 增加胫骨倾斜角及发生高位髌骨的风险低。

4. - 需行腓骨截骨，神经损伤，需要暴露神经

5. -骨量丢失，一旦楔形骨块被去除无法再改良矫正

6. 若后期行全膝关节置换术将受影响

（2）内侧开口截骨：

1. + 术中调整灵活

2. + 无需腓骨截骨，可避免相关的腓神经暴露风险及胫腓关节关系紊乱

3. + 髌股关节功能不受影响

4. - 不稳定

5. 有胫骨后倾的倾向

6. 不愈合率更高

HTO vs. 单髁膝关节置换（UKA）

（1）两者的适应症存在重叠和争议

（2）HTO和UKA的临床效果相当

（3）Broughton等人的一项回顾性研究显示UKA获得良好临床结果的概率有76%，而HTO只有43%。

（4）Dettoni等人的另一项研究显示，开口-楔形HTO和UKA的临床效果及影像结果都相似。

（5）Spahn等人的Meta分析中发现，9-12年的随访结果，HTO生存率84.4%，UKA生存率86.9%，两者在临床结果相当，并发症发生率无差异.。