谈谈中国的类风湿关节炎

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis， RA)一种常见慢性炎性关节病。针对美国明尼苏达州的Olmsted县的当地人研究证实，成人女性的终生罹患RA的风险是3.6%（即28个女性中有1个），成年男性则是1.7%（59个里有1个）。而中国的患病率要偏低。同样采用美国风湿病学会（American College of Rheumatology ，ACR)1987年分类标准，美国白人约1%；而中国则是0.2%到0.66%。

图1，类风湿关节炎示意图

《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》指出：“中国大陆地区发病率为 0.42%”。不过，这并非没有争议。

首先，该数据其实是指「患病率」（Prevalence rate）而非「发病率」（Incidence of a disease）。因为看原报告即可知道，原始报告是横断面的「患病情况」调查数据（Prevalence rate）。而不是「新发病率」数据（Incidence of a disease）。我们一直来没有RA的「年度发病率」数据。中国医学界总是混淆「发病率」与「患病率」，而这并不是一个好现象。

其次，该数据是针对多个原始调查数据的加权合并后的结论。但是，多个原始调查数据却是采用多个不同的「类风湿关节炎分类标准」下的调研结论。当调研的「类风湿关节炎分类标准」不统一，这数据岂能加权合并？最搞笑的是，其中一个被纳入的研究报告居然对「类风湿关节炎分类标准」都没有做出说明。

这不能完全怪作者，以高标准严要求来看，作者能用的调研数据很有限。所以，中国RA的流行情况只能这样糊里糊涂的讨论。至于前文提到的「终生患病风险」数据（the lifetime risk of RA），我们中国则完全没有。

RA的流行调研很重要。来自美国的研究证实，人群的RA发病率（incidence of a disease）存在随时代变化而波动的现象。该现象其实提示：在基因外，环境因素也影响着类风湿关节炎的发生。

图2，美国明尼苏达州的罗切斯特地区不同年代的RA发病率

随着时代发展，RA治疗从过去的「缓解疼痛」走向了「关节保护」。因为发现甲氨蝶呤为代表的慢作用抗风湿病药物对RA患者有较好的关节保护效果。但，其关节保护效果最大化的前提是「尽早诊断」。但，美国风湿病学会1987年「类风湿关节炎分类标准」不利于RA患者的早期诊断。

为什么1987年「类风湿关节炎分类标准」不利于RA患者的早期诊断？

在当年，为利于RA临床研究而建立了1987年「类风湿关节炎分类标准」。毕竟没有临床研究的RA纳入标准，则RA研究缺乏可比性。而当时主要目的是将RA病人跟其他风湿病病人区分。

于是美国多个风湿病专家挑选了他们自己认为的「类风湿关节炎」病人共262个人，同时选择他们认为的不是类风湿关节炎的262个「非类风湿关节炎」的「风湿科其他病人」。然后他们做对比，从而选出了7个要点来区分两者。

图3，1987年RA分类标准

由此可以发现，该标准其实是为临床研究而确立的分类标准。但为临床研究而确立的「分类标准」被很多医生误解为「RA的临床诊断标准」。于是就出现普通医生跟风湿病专家的巨大诊断差异。毕竟，用《凯利风湿病学》第7版讨论「标准」时的话：没有一个风湿病专家根据分类标准来诊断风湿病。风湿病专家会考虑：当患者病情不能用其他疾病解释、而只能用RA来解释时，则可以诊断RA。

为什么会风湿病专家们制定了标准，但自己却不遵循标准呢？

• 1，专家认定的262个类风湿关节炎病人的平均病程太长：7.7年。基本没有早期RA。如果照搬该标准也就很难早发现类风湿关节炎。

• 2，对照的262个病人并不是健康人，而是有病的风湿科病人，比如红斑狼疮等。这也导致不太可能早期诊断类风湿关节炎。

• 3，标准制定出来是给人用的。但运用标准时，制定标准的专家和使用标准的临床医生之间的差异很大，不同临床医生之间差异也很大。这是由于标准里有太多主观性描述。导致不同人之间对标准的理解有差异。

风湿病专家了解到1987标准的局限性，就更自然的思考RA病情的演化进展的过程。他们从关节炎的演变过程去淘汰其他各种疾病。而且，同时他们往往有更广泛的鉴别诊断谱，这让他们更不容易误诊。

在今天，我们清晰的理解RA是一种慢性侵蚀性的骨滑膜炎。在出现临床症状前往往已有自身抗体表达。当我们排除病毒感染、外伤等已知的滑膜炎病因后，并有RA相关自身抗体出现，则可以及早诊断RA。为了更好早期诊断类风湿关节炎，在2009年美国风湿病学会跟欧洲抗风湿病联盟提出RA新分类标准草案。此后经各国专家讨论，于2010年各国专家就新标准达成了共识。

图4，类风湿关节炎2010年新分类标准

考察新标准，我们可以注意到几点：

1，必须有滑膜炎。可以用临床观察到关节肿胀，也可以是超声或者MRI看到关节滑膜炎。

2，为什么小关节数量越多积分越多？临床研究证实，RA的关节炎特征是小关节炎。越多数量的小关节炎则越可能是类风湿关节炎。

3，为什么病程达到6周以上则有积分？这是因为研究证实，6周内的滑膜炎多数是病毒感染所致。而RA则肯定有超6周病程的滑膜炎。

4，RA是自身免疫性的炎症疾病。因此当有RF、ACPAs阳性则提示自身免疫性、而ESR/CRP增高提示炎症性疾病。

实际上，为了不被小创伤、关节磨损，甚至痛风等误诊，一般还要排除特定关节。比如第一掌指关节、第一跖趾关节就不被计算在内。

该标准实际依靠的是对RA患者的长时程观察：从仅有的自身抗体阳性到最早的单个小关节炎，然逐渐进展到多个小关节炎。采用该标准，可以在刚起病的6个月内较好区分类风湿关节炎与其他疾病。但也存在一定程度将自限性的关节炎纳入RA范畴的可能-----即过度诊断RA。

当然，所谓的「被2010年标准带来的过度诊断RA」也可能是假的。因为那些自身抗体阳性的所谓自限性的关节炎并非「真实自限」，而是被后续的甲氨蝶呤干预而阻遏其自然发育-----即不是自愈，而是被医生治愈。

图5，甲氨蝶呤有很肯定的阻遏类风湿关节炎发育的作用

实际上新标准还带来一个严肃问题。既往所有关于RA的发病率、患病率的研究是基于1987年「类风湿关节炎分类标准」。它显然会带来许多漏诊早期病变的风险。那2010年新标准是否可以用来确定RA的流行情况？如果使用2010年标准，各国的发病率、患病率又有什么变化？

1，曾小峰、 朱松林，《我国类风湿关节炎疾病负担和生存质量研究的系统评价》，中国循证医学杂志, 2013 , 13(3) :300-307

2，王春华，《类风湿关节炎新旧标准临床应用的对比研究》，山东大学, 2012

3，Rheumatology（第7版）