美国医生做膝关节手术前会看的38条“军规”

背景

美国骨科医师学会（AAOS）经过对大量基于循证医学的文献进行整理分析，得出了《AAOS关于膝关节骨性关节炎手术治疗的循证临床实践指南》，该指南于2016年4月发表于JBJS(Am.)杂志。指南已获北美关节镜学会（AANA）和军事矫形外科学会（SOMOS）等多个学会的支持。

本指南一共38条推荐，强烈推荐14条、中等推荐14条，有限推荐10条。内容涵盖：关节炎手术治疗危险因素、术前、术后康复锻炼策略、关节置换方案、减少围手术期相关并发症的措施等等方面。

4个焦点

在这38条推荐中，我觉得以下4个方面比较有意思，需要和各位同道一起重点复习一下。

1.止血带

TKA术中是否使用止血带似乎存在较多争议。使用止血带的好处在于可以保持术野清晰、减少失血；但是不良后果有增加术后疼痛、增加血栓风险。在AAOS指南里关于止血带的2条意见分别是：TKA 术中使用止血带会增加术后短期疼痛发生风险（强烈推荐）。TKA 术中使用止血带可以减少手术中失血量（中等推荐）。

2.髌骨置换

关于髌骨置换，在国内的学术会议上专家们的观点和操作方式是不进行髌骨置换，但对髌骨进行清理骨赘和去神经化操作。在AAOS的指南里，髌骨置换的意见有2条。分别是：TKA 术中是否进行髌骨表面置换并不会影响膝关节的疼痛或功能（强烈推荐）。与TKA术中不进行髌骨置换相比，TKA术中行髌骨置换可以减少手术5年后的累积性再手术次数（中等推荐）。

3. 引流

在TKA术后放置引流方面，比较保守和稳妥的做法是留置引流，在留置引流方式方面，又有持续引流和夹闭一段时间后再开放引流等等不同。放置引流的主要顾虑在于担心关节腔积血，造成局部血肿、感染等。但是AAOS指南里以强烈推荐的态度建议TKA术后无需放置引流，因为在术后并发症发生率方面，放置或不放置并没有显著差异。

4.持续被动活动训练（CPM 机训练）

在很长一段时间里，CPM机训练是骨科术后功能康复的重要利器。膝关节置换术后的CPM机训练几乎成为标配，早点进行锻炼也许关节功能恢复就更好，或许也能减少下肢静脉血栓的发生风险。但是在AAOS指南中认为TKA 术后使用 CPM 机并不能改善患者的疗效（强烈推荐）。

关于上述这4个方面，您的观点是什么样呢？欢迎留言交流。

38条指南内容

强烈推荐14条

1.BMI作为危险因素

肥胖患者TKA 术后功能改善程度较差。

2.关节周围局部浸润麻醉

TKA 术后进行关节周围的局部浸润麻醉可以改善术后疼痛，并减少阿片类药物使用。

3.周围神经阻滞

TKA 术后进行周围神经阻滞可以改善术后膝关节疼痛和减少阿片类药物使用。

4.止血带：术后疼痛

TKA 术中使用止血带会增加术后短期疼痛发生风险。

5.氨甲环酸

对无氨甲环酸使用禁忌证的患者，TKA 术前或术中使用氨甲环酸可以有效的减少术后出血，并降低术后患者的输血率。

6.前交叉韧带保留型关节置换术

后方稳定型假体和保留后交叉韧带型的假体在临床功能预后或并发症方面并无显著差异。

7.聚乙烯胫骨平台假体

全聚乙烯或组配式胫骨平台假体在 TKA 术后功能上并无差异。

8.髌骨置换：疼痛和功能

TKA 术中是否进行髌骨表面置换并不会影响膝关节的疼痛或功能。

9.骨水泥型胫骨假体和非骨水泥型胫骨假体

骨水泥或非骨水泥型胫骨假体并不影响 TKA 术后的功能、并发症率和再手术率。

10.术中导航

TKA 术中无需使用导航。是否使用导航并不影响 TKA 术后并发症和功能预后。

11.患者定制假体：疼痛和功能

TKA 术中无需使用患者定制的膝关节假体。和传统假体相比，这类个人定制假体并不能改善膝关节假体的疼痛和功能。

12.引流

TKA 术后无需放置引流管。因在术后并发症发生率方面，放置或不放置并没有显著差异。

13.持续被动活动训练（CPM 机训练）

TKA 术后使用 CPM 机并不能改善患者的疗效。

14.术后活动：住院时间

TKA 术后早期（术后当天）即开始康复锻炼可以有效缩短住院时间。

中等推荐：14条

15.糖尿病作为危险因素

糖尿病患者行 TKA ，术后发生并发症危险性增高。

16.慢性膝关节疼痛作为危险因素

患有膝关节慢性疼痛的患者 TKA 术后功能改善程度较差。

17.延迟进行 TKA

对具备膝关节置换指征的患者，延迟 8 个月进行 TKA 并不会降低膝关节置换的效果。

18.椎管内麻醉

在进行 TKA 手术时施行椎管内麻醉可以改善围手术期预后并降低并发症发生率。

19.止血带：减少失血

TKA 术中使用止血带可以减少手术中失血量。

20.髌骨置换：再手术率

与TKA术中不进行髌骨置换相比，TKA术中行髌骨置换可以减少手术5年后的累积性再手术次数。

21.骨水泥型胫骨+股骨假体和非骨水泥型胫骨+股骨假体

骨水泥型胫骨+股骨假体和非骨水泥型胫骨+股骨假体并不影响 TKA 术后的并发症率和再手术率。

22.全骨水泥固定假体和杂交假体（股骨侧非骨水泥型假体）

全骨水泥固定假体和杂交技术固定假体在膝关节置换术后功能，并发症率和再手术率上无显著差异。

23.单间室膝关节置换（UKA）：翻修

对内侧间室骨关节炎的患者，和单间室膝关节置换相比，TKA 可以降低术后翻修率。

24.单间室膝关节置换（UKA）和截骨术

UKA 或胫骨近端外翻截骨在治疗膝关节内侧间室骨关节炎方面效果基本相似。

25.患者定制假体：输血和并发症

和传统假体相比，TKA 术中患者专门定制的膝关节假体不能改善术后输血率和并发症发生率。

26.冷冻低温设备

TKA 术后使用冷冻低温疗法并不会改善功能预后。

27.术后活动：疼痛和功能

和术后第一天开始锻炼相比，TKA 术后早期（术后当天）即开始康复锻炼可以更有效的降低疼痛，并改善术后功能。

28.术后早期在监督下的体育锻炼计划：功能

有中等强度的证据支持 TKA 术后 2 月内在康复医师监督指导下进行康复锻炼可以有效的改善功能预后。

有限推荐10条

29.抑郁症/焦虑症作为危险因素

抑郁症或/和焦虑症的患者 TKA 术后功能改善程度较差。

30.肝硬化/丙肝作为危险因素

肝硬化或丙肝的患者 TKA 术后出现并发症的危险性增高。

31.术前物理康复训练

在 TKA 术前进行康复训练可以改善术后的疼痛和关节功能。

32.止血带：术后功能

TKA 术中使用止血带会降低术后短期内膝关节的功能。

33.抗生素骨水泥

不支持在初次 TKA 术中使用抗生素骨水泥。

34.非骨水泥固定假体和混合假体（股骨侧非骨水泥型假体）

非骨水泥固定的假体和混合技术固定的假体在膝关节置换术后功能，并发症率和再手术率上无显著差异。

35.双侧 TKA

对年龄小于 70 岁，ASA 评分 1~2 分的患者行同期双侧 TKA 术并不增加并发症发生率。

36.单间室膝关节置换（UKA）：深静脉血栓，关节僵硬麻醉下松解

单间室置换（UKA）治疗膝关节内侧间室骨关节炎较 TKA 可以降低深静脉发生率和术后需要麻醉下进行关节僵硬松解的风险。

37.术后早期在监督下的体育锻炼计划：疼痛

TKA 术后 2 月内在康复医师监督指导下进行康复锻炼可以改善术后膝关节疼痛。

38.术后晚期在监督下的体育锻炼计划：功能

TKA 置换术后较晚阶段，部分患者进行强化监督指导康复锻炼可以改善功能预后。