类风湿治疗及用药的常见问题

类风湿在我国是一种发病率较高的疾病。在风湿科工作期间，最常听见的是患者或其家属对于如何规范治疗的困惑。诸如:类风湿能不能治好的，怎么要吃这么多种药物，我不想吃一辈子药等等。以下对于一些常见问题进行解答，有助于患者对于规范用药有个大体的了解。

1、类风湿到底能不能根治的？

答:目前为至，医疗技术的发展水平尚不能根治类风湿，但是通过规范用药可以最大限度的控制病情，缓解症状，保持良好的生活质量。

2、我听人说有些患者在某某医院(或用某某药物)就治好了，好多年都没有发作。

答:类风湿患者在医院治疗后，控制住病情，在几年内甚至几十年内都不再发作是有可能的，但并不是指他已被彻底根治，只是在一段时期内病情较稳定，无明显症状，但不能保证患者永不复发。

3、我可不想吃一辈子的药。

答:规范化治疗，长期用药并不是指必须要一辈子用药。一般用药后症状完全缓解，病情控制稳定后，每三个月可以考虑把用药量减半， 一直到停药，减量和停药期间要观察病情有无反复， 如有反复，须在医生指导下加回原来的量或继续用药。

4、我以前吃过很多种中药，有些是开始时有效慢慢就没效了，有些是别人有效，我吃就没效，这是为什么?

答:中医是中华民族的文化瑰宝，在类风湿的中医治疗中也不乏好药。但中医理论讲究辩征论治，不同的病人虽患同一种疾病但在中医中的辩征分型中不同，所以用药有较西医比个体差异性大，有些药别人用有效，但你用就无效或效果不明显。而且同一个病人在疾病的不同时期，辩征分型会有变化，而很多患者并不定期复诊，在这种变化发生后仍然在吃当时医生开的药，自然效果不再理想。而且中医受医师个人经验的影响较大，好的中医和普通中医开的药方疗效有天壤之别，而在患者选择医生的时候这种可能的差异也较大。

5、我在某某医院坚持治疗了一两年，也在医生的指导下停药了，但现在还是复发了。

答:病情复发有时是因为第二个阶段治疗时间不够，或者是药的剂量不正确。 要做到完全缓解，起码要经过两三个月之后才考虑把原来的药量减半。减半之后再过三个月，再没有复发，才考虑停药。过早地把治本的药停下来，会有复发。也有时是因为患者本身的情况导致，因为类风湿本身无法根治， 所以停药期间要观察病情有无反复，如果规范停药几年后出现复发，可以继续用药治疗。

6、老人家年纪也大了，用药不能根治还要那么长时间才见效，那我不治了，反正也就是有点痛而已，不干重活，忍忍也就过去了。

答：刚开始治疗时宜联合用药以快速缓解症状，非甾体类消炎镇痛药+类风湿中成药+慢作用抗风湿药物，用药初期每半个月至一月复查一次。待症状得到明显缓解，慢作用抗风湿药物也开始起效（大约为半年左右）时，可以减少消炎镇痛药和中成药用量或者在医师指导下停用，单用抗风湿药物维持用药，以控制病情。用药后期可三个月复查一次。但是如果完全不用药，随着病情进展，生活质量明显下降，最终会导致患者残疾，部分甚至全部丧失运动功能。

类风湿关节炎 (RA) 是一种以慢性破坏性关节炎为特征的全身性自身免疫病。 抗原驱动和 T 细胞介导的 B 细胞活化以及炎症因子的释放导致滑膜破坏是类风湿关节炎的主要发病机制和病理改变。研究证实，关节滑膜的破坏可在 RA 发病 3 个月内 出现。一旦出现骨质侵蚀及关节畸形则难以逆转。因此， RA 一经诊断即应给予缓解病情的抗风湿药物 (DMARDs) 治疗。此外，随着 RA 发病机制研究的深入，发展了以针对细胞因子及 T 、 B 细胞为靶点的生物治疗，使部分难治性 RA 患者的病情缓解。

一、改善病情抗风湿药物（ DMARDs ）的应用

DMARDs 是一类起效缓慢，作用持久，可阻止或减缓类风湿关节炎的滑膜破坏，可使类风湿关节炎完全缓解的药物。 主要包括甲氨喋呤 、来氟米特、帕夫林及柳氮磺吡啶等。

DMARDs 的治疗原则是早期治疗、联合用药，选择个体化的治疗方案。

早期治疗是指在发病后 3 个月之内使用 DMARDs 。临床试验研究表明早期接受 DMARDs 治疗的类风湿关节炎患者的预后明显优于延迟 3 ～ 6 个月用药者（ 4 － 6 ）。值得注意的是 DMARDs 起效时间多在 4 ～ 6 周 ，甚至 6 周以上，大多在3-6个月方能见到明显效果，过早放弃治疗可能导致治疗延误。

联合用药指联合应用 DMARDs 以尽快控制病情，至完全缓解后可减量或改为一种 DMARDs 规范化使用。联合治疗适用于病情较重及骨质破坏出现早的类风湿关节炎患者，在轻症类风湿关节炎可选用一种。

RA 具有异质性的特点，选择个体化的治疗方案对于长期缓解病情和减少不良反应至关重要。 RA 患者的病情严重程度、对药物的治疗反应及耐受性均不同，此外患者的年龄及伴随疾病等基础状况也不同 ， 必须尽可能为患者选择治疗效果及耐受性均最为理想的个体化治疗方案。若单纯强调疗效、忽视药物不良反应或担心出现不良反应而不给予规范治疗的倾向均不可取。药物的不良反应在部分患者有时不可避免。但是 ， 不能因此不予积极的治疗。问题的关键在于如何减少不良反应的发生。

二、生物制剂

近年来，生物制剂治疗 RA 迅速发展，大多数以 细胞因子为靶点。现在被美国 FDA 批准应用的生物制剂主要为：拮抗肿瘤坏死因子（ TNF ） α 和拮抗白介素（ IL ） 1 的制剂，其它一些新型的生物制剂还处于不同的研究阶段

(一)靶向拮抗 TNF- α的生物制剂

TNF- α是 RA 病理过程中重要的致炎因子，介导滑膜炎症和关节骨质破坏。应用抗 TNF- α抗体和可溶性 TNF- α 受体治疗 RA ，可以有效缓解症状，减缓骨质破坏。安全性及耐受性良好。 目前已获准上市的靶向生物制剂有益赛普、类克。

(二)生物制剂的安全性及应用范围

生物制剂不仅可以快速有效改善 RA 临床症状及体征，而且远期观察具有改善关节结构和功能的作用，其严重不良反应为感染和肿瘤。TNF-α拮抗剂继发感染的特点是除常见致病菌感染外，还可发生结核杆菌、真菌及机会性致病菌感染。其他不良反应主要为注射局部的红肿、皮疹和瘙痒等。

生物制剂的疗效肯定，副作用与传统 DMARDs 相近，为 RA 的治疗提供了一个新的选择方向。但由于其费用昂贵等因素，尚不作为治疗 RA 的首选用药，对于常规治疗效果不佳、病情进展迅速的患者可选用。

RA 治疗应遵循规范化治疗原则， 强调早期、联合用药，制定个体化方案。其目的在于使病情长期缓解及改善预后。临床上既要通过非甾体抗炎药 (NSAIDs) 等缓解关节肿痛和全身症状，又要及时给予 DMARDs， 坚持用药以控制病情的发展。对于部分难治性 RA 或病情进展迅速的患者，可给予新型生物制剂等其他治疗方法。