「风湿四项」结果判读及诊治
1抗溶血性链球菌“O”（ASO）
是A组溶血性链球菌的重要代谢产物之一，它是一种具有溶血活性的蛋白质，能溶解人及一些动物的红细胞。同时溶血性链球菌“O”具有抗原性，能刺激机体产生相应的抗体，称为ASO。
临床意义
诊断溶血性链球菌感染症（增加），活动性风湿热，猩红热，丹毒等均可增高。
① ASO俗称抗“O”，测定其效价可知病人最近或以前有无溶血性链球菌感染。鉴于A组溶血性链球菌感染相当常见，故正常人能测到ASO的低滴度，但一般在500u以下。
② ASO增高，常见于急性咽炎等上呼吸道感染，儿童多见。还可见于皮肤急软组织感染。
③ 风湿性心肌炎、心包炎、风湿性关节炎，急性肾小球肾炎，ASO滴度升高。多次检验所呈现的趋势与病情平行，如渐渐下降提示病情好转。
4）A组溶血性链球菌所致败血症、菌血症心内膜炎等ASO均可升高。
注意事项：
① 不能认为ASO升高就是风湿病，须结合临床症状考虑。但ASO升高的各种致病因素中与A组溶血性链球菌最密切相关。
② 人体感染A组溶血性链球菌后ASO上升在4-6周内达到高峰，然后在血清中ASO升高可达数月至数年。故一次检查尚难肯定是否为最近感染所致，须多次检查，观察变化动态。在风湿热病人感染后4-6周，有80%可见ASO升高，常伴有血沉增快及白细胞增多，有助于鉴别诊断。
A群溶血性链球菌胞外产物的抗链酶试验（ASZ），比单测ASO阳性率高。对于诊断ASO不增高的急性风湿热和急性肾小球肾炎病人有助。
③ 免疫机制不全及大量使用肾上腺皮质激素者，链球菌感染后ASO可不升高。
2C-反应蛋白（CRP）
临床意义
① 各种急性化脓性炎症、菌血症、组织坏死（如心肌梗死、大手术、烧伤、严重创伤等）、恶性肿瘤、结缔组织病等患者CRP升高，凡有器质性病变时升高，而功能性疾病正常，这对于鉴别器质性或功能性疾病有帮助。大于20mg/L为医学决定水平的提示值，强烈提示上述情况的存在，应及时采取诊治。
② 肾移植急性排斥反应，血清CRP增高。
③ 急性风湿热活动期CRP可很明显增高，甚至可达200mg/L，经治疗好转后，CRP可逐渐下降至正常。这对风湿热的诊断及疗效观察有重要参考价值。
④ CRP在病毒性感染时不增高，而细菌性感染时增高，在需鉴别病原体是细菌还是病毒时，很有参考价值。如脑膜炎时作脑脊液CRP测定，有助于确定细菌性还是病毒性（病毒性CRP正常）
注意事项
① CRP测定是非特异性指标，需结合临床体征和相关实验室检查项目考虑其意义。
② 孕妇CRP升高。大手术24小时内可增高1倍。儿童年龄越小，CRP相应降低。判断时应予以注意。
3类风湿因子（RF）
临床意义
RF是一以变异IgG为靶抗原的自身抗体。阳性见于类风湿性关节炎（RA）、SLE、硬皮病、自身免疫性溶血性贫血，慢性肝炎等。RF在冷球蛋白血症、结核病、亚急性细菌性心内膜炎患者也可升高。
4红细胞沉降率（ESR）
临床意义
辅助检查诊断急性或局限性感染及慢性活动性感染。
生理性血沉增高：12岁以下儿童或60以上高龄者、妇女月经期及妊娠三个月至产后一个月；其增高可能与生理性贫血或纤维蛋白原含量增加有关。
病理性血沉增高：
1、各种炎症性疾病：如急性细菌性炎症、风湿热、结核病等。临床最常用ESR来观察结核病及风湿热有无活动以及其动态变化。疾病活动期ESR增快，若病变渐趋静止则ESR逐渐正常。
2、组织损伤及坏死：较大组织损伤或手术创伤，或脏器梗死后造成组织坏死可致ESR加快。故可借助ESR结果鉴别功能型与器质性疾病。如AMI时ESR增快，而心绞痛时ESR正常。
3、恶性肿瘤：良性肿瘤ESR多正常，恶性肿瘤病人经手术治疗，化疗或放疗明显有效时，ESR渐趋正常，复发或转移时可增快。
4。各种原因所致血浆球蛋白相对或绝对增高：如慢性肾炎，肝硬化，多发性骨髓瘤，巨球蛋白血症，淋巴瘤，SLE，亚急性感染性心内膜炎，黑热病等。
5．其他：部分贫血患者当Hb<90g/L，ESR可轻度增快。此外，动脉粥样硬化，DM，肾病综合征，粘液水肿等患者，血中胆固醇高，ESR亦可增快。
血沉减慢：一般临床意义较小，严重贫血，球形红细胞增多症，纤维蛋白含量严重缺乏，ESR可减慢。
糖皮质激素在正常人体里约为25-30mg/d，库欣综合征（Cushing’s Syndrome）：激素量>400mg/d。而激素量不足则会导致Addisong病：激素量<0.8mg/d，长期应用激素治疗突然停用可出现Addisong病。系统的激素治疗需要注意正确，合理的应用。激素在呼吸系统疾病，风湿病，内分泌疾病等疾病中均可使用，但其长期应用会导致肾上腺抑制，骨质疏松，白内障，消化道溃疡，高血压，糖尿病，水钠储留，体重增加，感染等不良反应，其主要使用原则：剂量和疗程需达标，特别需要注意的是激素使用的利益和风险的平衡：需排除严重精神病和癫痫；活动性消化性溃疡；骨折、创伤修复期；肾上腺皮质功能亢进；严重高血压，糖尿病，抗菌药不能控制的感染等禁忌症之后才能使用。激素治疗的给药方式一般是口服或者静脉滴注。一般认为给药剂量（以泼尼松为例）可分为以下几种情况：（1）小剂量：<0.5mg/kg/d；（3）中等剂量：0.5~1.0 mg/kg/d；（4）大剂量：大于1.0 mg/kg/d；以下分别介绍了激素在风湿病中的应用。
1. 红斑狼疮：治疗应根据病情的轻重程度进行个体化治疗，其治疗原则是：使用中短效激素，对下丘脑-垂体-肾上腺皮质（HPA）轴作用最小，无明确的禁忌症。激素使用的标准剂量：1mg/kg/d。口服糖皮质激素待病情稳定后2周或疗程8周内开始减量，每1～2周减总量的5%～10%，一般减至0.5 mg/kg/d后需根据患者情况减慢减量速度，通常以≤10mg/d的剂量长时间维持治疗。红斑狼疮病情严重可用甲泼尼龙冲击治疗，剂量为500～1000 mg/d，每个疗程3～5天，疗程间隔期5～30天。冲击治疗时需小心感染。
2. 多发性肌炎/皮肌炎：遵循个体化治疗原则，激素为治疗首选药物。剂量为1~2 mg/kg/d（60~100mg/d），一般在1~2个月内皮疹及肌无力症状改善，血清肌酶降至正常，达缓解后，可逐渐将激素减量。对于严重肌病患者或伴吞咽困难、心肌受累或进展性肺间质病变的患者，可用甲泼尼龙冲击治疗，剂量为500～1000 mg/d，静脉滴注，连用3天。对激素治疗无效的患者首先应考虑诊断是否正确。诊断正确者应加用免疫抑制剂治疗；另外．还应考虑是否初始治疗时间过短或减药太快所致；是否出现了激素性肌病。
3. 成人still病：对单用NSAIDs无效，症状控制不好，常用泼尼松0．5～l mg/kg/d，待症状控制、病情稳定1~3个月以后逐渐减量，然后以最小有效量维持。有系统损害、病情严重者应使用中到大量糖皮质激素。病情严重者如顽固发热、重要脏器损害、严重血管炎、ESR极快、常规DMARDs联合治疗半年以上效果差，需用大剂量激素(泼尼松≥1．0 mg/kg/d)，也可用甲泼尼龙冲击治疗．通常剂量每次500～1000 mg，缓慢静脉滴注，可连用3d。必要时l一3周后可重复使用，间隔期和冲击后继续口服泼尼松。长期服用激素者应注意感染、骨质疏松等并发症。
4. 干燥综合征：无明确脏器受累，但检查提示炎症指标活动或高免疫球蛋白血症（免疫球蛋白水平升高至多少应给予治疗目前并无定论），可相应给予小剂量糖皮质激素治疗：泼尼松0.2～0.5 mg/kg/d，根据受累脏器的严重程度和活动程度，可选择中大剂量的糖皮质激素治疗：相当于泼尼松0.5～1 mg/kg/d，晨起顿服，持续1个月后减量，同时给予免疫抑制剂治疗。当干燥综合征出现系统损伤时，如急性重度免疫性血小板下降、干燥综合征脑病、脊髓急性病变、肢端坏疽时，可应用甲泼尼龙冲击治疗：甲泼尼龙500~1000mg/d静脉滴注，共3天。
5. 大动脉炎：激素对本病活动仍是主要的治疗药物，及时用药可有效改善症状，缓解病情。一般口服泼尼松每日1 mg／kg/d，维持3~4周后逐渐减量，每10～15d减总量的5％～10％，通常以ESR和C反应蛋白下降趋于正常为减量的指标，剂量减至每日5-10 mg时。应长期维持一段时间。活动性重症者可试用大剂量甲泼尼龙静脉冲击治疗。
6. 类风湿关节炎：糖皮质激素(简称激素)能迅速改善关节肿痛和全身症状。在重症RA伴有心、肺或神经系统等受累的患者，可给予短效激素，其剂量依病情严重程度而定。针对关节病变，如需使用，通常为小剂量激素(泼尼松≤7．5 mg/天)。激素可用于以下几种情况：①伴有血管炎等关节外表现的重症RA。②不能耐受NSAIDs的RA患者作为“桥梁”治疗。③其他治疗方法效果不佳的RA患者。④伴局部激素治疗指征(如关节腔内注射)。激素治疗RA的原则是小剂量、短疗程。使用激素必须同时应用DMARDs药物。关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，但过频的关节腔穿刺可能增加感染风险，并可发生类固醇晶体性关节炎。
7.银屑病关节炎：用于病情严重．一般药物治疗不能控制时。因不良反应大，突然停用可诱发严重的银屑病，且停用后易复发，因此一般不选用，也不长期使用。但也有学者认为小剂量糖皮质激素可缓解患者症状，并在DMARDs起效前起“桥梁”作用。
8. 反应性关节炎: NSAIDs效果不佳，可采用局部激素治疗。但需要避免直接跟腱内注射，会引起跟腱断裂。 局部用药：得宝松：微晶体，是唯一速效，长效一体，强效的皮质类固醇注射液。其含有两种成分：（1）倍他米松磷酸钠：起效快，含倍他米松2mg/支;（2）二丙酸倍他米松：起效慢, 含倍他米松5mg/支。每支含倍他米松共计7mg，大约相当于泼尼松55mg，不影响HPA，局部治疗反应小，水钠储留，胃肠反应小。患者使用依从性高，局部无不适。适应症：肌肉，软组织疾病，禁忌症：全身真菌感染、对倍他米松或其他糖皮质激素类药物或本品中任一成份过敏的患者禁用。本药不可采用静脉滴注给药（地塞米松可以静脉给药）。
