全科诊疗思路——让医生心沉的患者

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译者按：每个医生都遇到过“让人心沉”的患者。每当听到这种患者又找你看病来了，你的内心就会感到一块大石头压上来，一种无奈和无能的感觉压在心上，让你喘不过气来。你可能已经没有情绪给他们看病了，对患者的诊治会敷衍了事，继而影响了全科医学服务质量。Murtagh 教授在本案例中，讲述了一种全科医学服务中常见的“问题患者”，并启发我们怎样应对这些让人心沉的患者。

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01 故事的开始

Thomas O’Dowd 在 1988 年写道，“每个诊所都会遇到这样的患者，每次他们来看病的时候，都让医生和工作人员有心往下沉的感觉。”

那是一个周末假期，我在一个大型诊所当班，处理那些紧急的患者。我遇到了一个让人心沉的患者，他让我们诊所的所有工作人员都感到不舒服。诊所的接待员告诉我，“我这儿有位男士，他不想找你看病，但坚持要一张喘乐宁气雾剂的处方，你想帮这个忙吗？”

诊所有规定，没有见到患者就不能开处方。我走出诊室，注意到了一个非常让人害怕的人，他显得很不耐烦，在候诊区走来走去。他看上去就像一只春季里发情的赫里福德牛。他长得五大三粗，样子很夸张，表情一本正经的，嘴上留着古怪的八字胡。他56岁，是个老警察。

他用那种单刀直入、咄咄逼人的方式跟我说话：“本特利诊所的医生，我是史密斯，我告诉你，我只想要一张治疗哮喘的喘乐宁气雾剂处方，我可没时间耗在这里”。对他这种傲慢自大的命令态度，我简直受不了，我甚至感到了害怕，恨不能腰里别着把左轮手枪用来自卫。我想了想，看来不能硬碰硬，采用软招术可能是权宜之计。所以我快速地写了一张喘乐宁气雾剂的处方，而且一下就开了5瓶，心想这样的话可以让他几个月都不要来烦我。

3个月后，一个星期六的早晨，诊所接待员告诉我，前台有个男士，想要“高血压药”处方。我心想他会是谁呢，不会是那个史密斯吧。出门一看，真的就是那个吓人的警察！他很不情愿地接受了我的要求，就是在给他开处方前一定要给他看病。这个史密斯高视阔步地走进我的诊室，他显得很不高兴，坐立不安，样子很夸张，身材臃肿，嗓子里不断发出哮喘的声音，呼吸很费力，而且呼吸中散发出很浓重的酒精气味。这和他的警察身份很不相符，看得出来，他也对自己这副样子感到不舒服。

02 我怎么给他看病

我小心翼翼地开始了给他看病的过程。我先问了他一个开放式的问题，“你看上去不太好，我可以帮助你”。然后我让他说说自己的情况，我坐在他旁边一直认真地倾听他说的话。随着谈话的继续，他好像慢慢地平静下来了，也能坐得住了。不过我还是一直鼓励他多说一些。史密斯后来谈到，“自从两年前你们这里的一个医生给我开了抗高血压药，我的哮喘病就时好时坏的”。然后我详细地阅读了他的病案资料，问题的答案就显而易见了。

两年前，这个患者的抗高血压药物治疗方法由甲基多巴换成了β-受体阻滞剂，当时给他看病的医生认为他的治疗重点是减轻体重，减少吸烟和饮酒。他在青春期前曾患哮喘病，但青春期后哮喘一直处于“不活动”状态。然而，β-受体阻滞剂却突然诱发了他的支气管哮喘。

明白了问题的原因后，我向他做了解释。史密斯显得很生气，他认为我们这些医务工作者在怎么用药上显得很不称职。我平静地给他解释，告诉他随着医药科学的发展，会生产出更多先进和有效的药物，但同时药物会产生不良反应。具体他的情况来说，问题也许并不是因为用药错误，而是因为没有及时地随访。所以，以后应该给他安排更好的随访。

03 从案例中学到的

3.1 对于全科医生来说，面对难以应付的、要求太多的、心情不好的患者，这的确是很有挑战的。特别是有个别患者可能有精神疾病，可能给医务人员带来危险。针对这类患者，我们应该采取有策略的方法来识别，并识别这种患者可能带来的危险。在现实中，也有个别的医生在诊所被精神失常患者杀害的情况。

3.2 不过，如果医生对患者恰当地采用同理心技术，对患者采取尊重的态度，在很大程度上可以化解与这类患者的紧张状态。

3.3 在应对情绪激动的患者时，可以采用下面的一些策略：让患者平静下来，认真地倾听患者的诉说，采用身体语言安抚患者，对患者表示出兴趣和关心，用合理的原因来安抚患者，表现出真诚和坦诚，给患者一些时间，缓解任何负罪感。

3.4 我们要尽量避免采取下列方式：以怒制怒，拒绝患者，拉扯患者，逃避现实，表示自己无能为力，对患者过度友好，医生自己讲话太多，表现出高人一等。

译者注：

Thomas O’Dowd：托马斯·奥多德教授，爱尔兰著名的全科医生，都柏林三位一体学院教授，曾在威尔士大学医学院和诺丁山大学从事全科医学教学。他的研究兴趣主要集中在“问题患者”研究、健康公平性研究、多发慢性病的诊治、全科医学人力规划和医学教育等。

赫里福德牛：一种肉牛，身体庞大。在这个案例中形容患者的体态和态度。