支气管哮喘防治指南发布，10大更新点一文读懂！
本文仅供医学专业人士参考
一、定义
2020版指南对于哮喘的定义并没有做大的改动，虽然表述方式有所不同，但是慢性气道炎症、临床症状、气道高反应性、可逆性气流受限和气道重塑等核心概念没有变化。新版指南提出哮喘是一种异质性疾病的同时，进一步强调了其具有不同的临床表型。二、流行病学
2016版指南提到，我国14岁以上人群哮喘的患病率为1.24%。2020版指南更新了2019年发表的中国肺健康（CPH）研究，该调查结果显示我国20岁及以上人群的哮喘患病率为4.2%，其中26.2%的哮喘患者已经存在气流受限。此外，新版指南更新了2017年我国30个省市城区门诊哮喘患者控制水平的调查，结果显示我国城区哮喘总体控制率为28.5%。其中参与2008年哮喘控制调查的10个城市在本次调查中哮喘的控制率为39.2%，与2008年的28.7%相比，有了较大程度的提高。三、诊断
哮喘的诊断标准这么多年来并没有大的变动，符合典型哮喘的临床症状和体征，同时具备气流受限的客观检查，并除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷及咳嗽，即可诊断为哮喘。哮喘分期方面，2016版指南根据临床表现将哮喘分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。2020版指南将临床缓解期改名为临床控制期，与哮喘控制水平评估相对应，不过两者的内涵并没有差异，新版指南在临床症状控制1年的基础上，加上了肺功能正常。哮喘病情严重程度分级方面，新版指南和2016版指南大致相同，慢性持续期分为间歇状态、轻度持续、中度持续和重度持续4级，急性发作时则分为轻度、中度、重度和危重。四、评估
2020版指南对哮喘的评估内容并没有进行较大的改动，包括临床控制水平、急性发作危险因素、过敏状态及触发因素、药物使用情况以及合并症等。2016版指南指出，外周血嗜酸性粒细胞计数增高＞3%，提示嗜酸性粒细胞增高为主的哮喘炎症表型，也可以作为判断抗炎治疗是否有效的哮喘炎症指标之一。新版指南进一步明确了外周血嗜酸性粒细胞计数增高的具体数值，不过目前研究界定的参考值不一，≥300/μl或≥150/μl均有报道。此外，新版指南还增加了血清总IgE和过敏原特异性IgE以及过敏原检测这两项新的哮喘评估方法。虽然血清总IgE没有正常值，其水平增高缺乏特异性，需要结合临床判断，但可以作为使用抗IgE单克隆抗体治疗选择剂量的依据。而过敏原特异性IgE增高是诊断过敏性哮喘的重要依据之一，其水平高低可以反映哮喘患者过敏状态的严重程度。过敏原检测有体内皮肤过敏原点刺试验及体外特异性IgE检测两种方法，通过检测可以明确患者的过敏因素，宣教患者尽量避免接触过敏原，以及用于指导过敏原特异性免疫疗法。哮喘的鉴别诊断是2020版指南新增的内容，上文提到哮喘的诊断需要除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷及咳嗽。新版指南简单列举了需要与哮喘进行鉴别的疾病，如左心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、上气道阻塞性病变等常见疾病，此外哮喘还应与嗜酸粒细胞肉芽肿性多血管炎、变应性支气管肺曲霉病等疾病相鉴别。六、慢性持续期的治疗
2020版指南对于哮喘慢性持续期的治疗进行了一定的修改，并且在一开始强调了脱离过敏原的重要性，这是2016版指南所没有的内容。新版指南指出，如果能够明确引起哮喘发作的过敏原或其他非特异刺激因素，采取环境控制措施，尽可能减少暴露，是防治哮喘最有效的方法。哮喘治疗包括糖皮质激素、β2受体激动剂、ICS+LABA复合制剂、白三烯调节剂、茶碱、抗胆碱药物、生物靶向药物以及过敏原特异性免疫疗法等。新版指南对近几年新上市的药物进行了更新，例如ICS+LABA复合制剂（糠酸氟替卡松‐维兰特罗干粉剂）、ICS+LABA+LAMA三联复合制剂（糠酸氟替卡松‐维兰特罗‐乌美溴铵干粉剂、布地奈德‐福莫特罗‐格隆溴铵气雾剂）以及国产新药甲磺司特。其中，甲磺司特是一种选择性Th2细胞因子抑制剂，可抑制IL‐4、IL‐5的产生和IgE的合成，减少嗜酸粒细胞浸润，减轻气道高反应性。该药为口服制剂，安全性好，适用于过敏性哮喘患者的治疗。哮喘的生物靶向药物是近几年研究的热点，2016版指南仅提到了抗IgE单克隆抗体，新版指南更新的已经上市的生物靶向药物还包括抗IL‐5单克隆抗体、抗IL‐5受体单克隆抗体和抗IL‐4受体单克隆抗体，这些药物主要用于重度哮喘患者的治疗。对于白三烯调节剂，新版指南指出该药物在我国临床应用已有20多年，总体是安全、有效的。但是最近美国食品药品监督管理局（FDA）发出警示，使用白三烯受体拮抗剂（LTRA）时要注意出现精神症状的不良反应。新版指南相比于2016版指南，对哮喘阶梯式治疗方案进行了较大的改动，并且纳入了近几年上市的新药（见表1、表2）。表1哮喘患者长期（阶梯式）治疗方案（2020版）
七、急性发作期的处理
哮喘急性发作期的处理，2020版指南和2016版指南相比，基本上没有改动，依然是根据病情的严重程度选择相应的治疗方案（见图1）。
八、重度哮喘
2020版指南的一个较大的改动是将“重症哮喘”改名为“重度哮喘”，与哮喘的严重程度分级相对应，不过两者的本质并没有差别。2016版指南将重症哮喘定义为，在过去1年中≥50%时间需要给予高剂量ICS联合LABA和（或）LTRA/缓释茶碱，或全身激素治疗，才能维持哮喘控制，或即使在上述治疗下仍不能控制的哮喘。新版指南则将重度哮喘定义为，在过去1年中，需要使用全球哮喘防治创议（GINA）建议的第4级或第5级哮喘药物治疗，才能够维持控制或即使在上述治疗下仍表现为“未控制”哮喘。重度哮喘可分为以下几种临床类型：（1）早发过敏性哮喘；（2）晚发持续嗜酸粒细胞性哮喘；（3）频繁急性发作性哮喘；（4）持续气流受限性哮喘；（5）肥胖相关性哮喘。重度哮喘的治疗包括教育和管理、去除诱发因素和治疗共患疾病以及药物治疗三方面。由于近几年重度哮喘治疗研究的进展，新版指南对重症哮喘的药物治疗进行了较大的更新，并且首次纳入了大环内酯类药物。美国胸科协会/欧洲呼吸学会（ATS/ERS）2019年发布的难治性哮喘诊治指南指出，对于第5级的成人哮喘患者，经规范治疗后哮喘症状仍然不能控制，有条件推荐试用大环内酯类药物治疗，如口服阿奇霉素250~500 mg/d，每周3次，治疗26~48周，可以减少哮喘急性发作。但是，长期使用大环内酯类药物可以有腹泻、QT间期延长、听力减退等不良反应。该药治疗一年以上对哮喘的获益和风险还缺乏临床研究。生物靶向药物是近年来用于治疗重度哮喘新的治疗药物，目前可以在临床应用的主要有以下一些药物：（1）抗IgE单克隆抗体；（2）抗IL‐5单克隆抗体；（3）抗IL‐5受体（IL‐5R）单克隆抗体；（4）抗IL‐4R单克隆抗体（表3）。表3目前已上市的治疗重度哮喘的生物靶向药物
九、特殊类型哮喘
2020版指南对于咳嗽变异性哮喘、胸闷变异性哮喘、阿司匹林及药物诱发性哮喘、妊娠期和月经期哮喘等特殊类型哮喘以及围手术期哮喘管理并没有较大的改动。2016版指南提到了哮喘‐慢性阻塞性肺疾病重叠综合征（ACOS）这个概念，ACOS以持续气流受限为特征，同时伴有哮喘和慢阻肺相关的临床特点。新版指南对国际上关于ACOS的最新认识进行了更新，GINA 2019认为ACOS并不是一种病名，而是临床上对同时具有哮喘和慢阻肺特征的一种描述性用语，其包含了哮喘和慢阻肺不同的临床表型。2020版指南关于哮喘管理、教育和预防的内容与2016版指南基本一致，没有较大的改动。新版指南指出，哮喘患者的教育和管理是哮喘防治工作中重要的组成部分，是提高疗效、减少急性发作、提高患者生活质量的重要措施。总而言之，2020版中国支气管哮喘防治指南对近几年来国内外关于哮喘的研究进展进行了系统地更新，有望更好地指导我国的哮喘防治工作。不过，我国哮喘的防治事业还有诸多问题亟待解决，目前还缺乏足够的中国人群的循证医学证据，这是摆在每一位哮喘防治医务人员面前的艰巨使命和重要任务。参考文献：支气管哮喘防治指南（2020年版）[J].中华结核和呼吸杂志,2020,43(12):1023-1048.DOI:10.3760/cma.j.cn112147-20200618-00721.本文来源：医学界呼吸频道本文作者：小布版权申明
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