小气道 大家谈——大咖共话哮喘患者小气道功能障碍（西中国站）
小气道功能障碍（SAD）是一种常见但是易被忽视的肺部功能障碍，长久以来被称为“肺部的沉默区域silent zone of the lung”。近年来基础和临床研究证实，小气道功能障碍与诸多肺部疾病关系密切，在哮喘和慢阻肺（COPD）中占据重要地位，小气道病变因此越来越受到领域内学者关注。
12月26日，“小气道 大家谈——小气道功能障碍系列研讨会西中国站”于线上成功举办。大会隆重邀请四川大学华西医院刘春涛和云南省第一人民医院张云辉教授担任主席，多位领域内学者围绕哮喘患者小气道功能障碍最新进展进行学术交流与探讨。大会学术汇报精彩，专家点评精辟，共吸引了数千名医生线上观看。
现整理会议精彩内容，以飨读者。
小气道亦是大问题，早期干预意义重大
会议主席：刘春涛教授
会议伊始，大会主席刘春涛教授表示，小气道功能障碍在哮喘和慢阻肺患者中都可观察到。哮喘患者虽然控制良好，肺功能指标显示正常，但其小气道功能难以完全恢复。慢阻肺患者早期即可观察到小气道结构发生破坏性、不可逆的改变，对患者预后造成较大影响。多年来，无论是指南共识还是临床实践，对于小气道功能障碍都缺乏足够关注，近年来随着检测手段的进步，学界对于小气道又有了许多新的认识。
正所谓“大风起于青萍之末”，对于发病率高、影响显著的小气道功能障碍，临床应当树立早期发现，早期干预的理念，尽可能阻止相关疾病进展到更为严重的阶段。
哮喘和慢阻肺中的小气道病变
会议讲者：刘昀教授
由于小气道管径狭窄分支多，呼吸流速缓慢，使其成为空气污染物的主要沉积部位，易发生局部炎症反应。西安交通大学第二附属医院刘昀教授表示，健康人群中小气道阻力对气道总阻力的变化影响很小，但小气道病变可以在无明显症状或肺功能改变的情况下持续进展多年，因而被称为肺的“沉默区域”。研究表明，小气道病变与诸多肺部疾病关系密切。
对哮喘患者而言，其大、小气道均存在炎症改变，但小气道更为严重。哮喘患者小气道中炎症细胞计数更高，表达IL-4、IL-5的细胞数明显增加。此外，哮喘患者小气道存在很大程度的气道重塑，小气道壁中总胶原占比高达37.7%，而支气管壁增厚和管腔狭窄会导致进一步的肺功能恶化。
对COPD患者而言，小气道是COPD气道阻塞及气流受限产生的主要区域。COPD患者的小气道炎症改变明显，中性粒细胞、巨噬细胞大量增加，且炎症细胞数量会随着疾病进展而增加。有研究发现，COPD早期已出现显著小气道病变。小气道病变也与COPD患者的疾病程度和预后密切相关，小气道管壁越厚，COPD患者肺功能越差。
刘昀教授总结指出，小气道作为哮喘和慢阻肺病变的主要区域，其功能检查对于疾病早期诊断、疗效评估具有重要意义。小气道将是哮喘和慢阻肺治疗的重要靶点，精准地将药物递送至小气道并增加肺部沉积的治疗方法是小气道病变治疗成功的关键。小颗粒药物可以更好地沉积在肺小气道，可改善小气道功能障碍并降低气道炎症水平，将成为未来哮喘和慢阻肺药物研制的热门方向。
大咖论道
龙怀聪教授
四川省人民医院
临床中有的患者虽然存在气道阻塞，但小气道功能障碍的相关检测指标为阴性，症状表现也较为轻微，因此达不到诊断，小气道功能障碍也因此容易被临床忽视。实际临床经验来看，小气道功能障碍的发病率可能高达50%以上，因此，早期诊断，早期干预小气道是当下呼吸科医生亟待加强的课题。
陈其章教授
甘肃省人民医院
临床对于小气道功能障碍的关注不多，刘昀教授的讲课令人受益匪浅。研究数据显示，慢阻肺患者的诊断常可滞后三年乃至更长，对我国西部偏远地区来说，这一现状可能更为严峻，因此，对于小气道疾病的早诊早治将更加困难。
近些年来，治疗药物的革新使得靶向小气道的治疗成为可能，小颗粒药物值得临床给予关注，但在治疗时机的把握上未来还需要做更多探索。
小气道的评估及临床应用
会议讲者：王刚教授
小气道有独特的结构和功能特点，从定义来看，小气道指的是管径小于2 mm 的气道，由膜性细支气管和呼吸性细支气管、肺泡管组成，与大气道差异较大。小气道功能障碍与哮喘、慢阻肺等多种肺部疾病密切相关。
四川大学华西医院王刚教授介绍，小气道功能评估可用于识别处于早期阶段或罹患肺部疾病高风险人群，但小气道难以活检、体积较小、难以成像，对其早期评估具有挑战性。目前常用方法有肺功能检查、体积描记法、脉冲震荡测量法(IOS)、惰性气体洗脱、呼出气一氧化氮(FeNO)检测以及影像学检查等。但目前尚无诊断小气道功能障碍的“金标准”，临床需结合多种检查方法综合评估。
对于小气道功能障碍的药物治疗，目前治疗药物多沉积于大气道，难以到达小气道。药物颗粒直径是提高吸入药物输送效率的决定因素。一定范围内，药物颗粒直径越小，肺部沉积率越高。有研究显示，颗粒直径在1.1～2.1μm之间时肺部沉积最大，且颗粒可抵达小气道。小颗粒药物还能够克服因疾病状态造成的沉积率下降问题。
对于部分体外研究认为“小颗粒药物更容易被呼出”的结论，王刚教授认为，此类体外模型研究没有考虑到吸入药物的给药特性可以影响肺内药物沉积。实际上，多项体内研究证实，与大颗粒药物相比，小颗粒药物的呼出量没有显著增加，小颗粒药物具有与大颗粒药物同等/更优的疗效。PRISMA研究证实，与大颗粒相比，小颗粒药物吸入治疗可提高哮喘控制率。与大颗粒相比，小颗粒药物吸入治疗可降低哮喘患者每日激素用量；真实世界研究证实，与普通颗粒制剂相比，超微颗粒倍氯米松/福莫特罗以更低的剂量达到更好的哮喘控制效果，且能够显著减少日间症状和急救药物使用，提高哮喘患者生活质量。
在安全性方面，小颗粒药物在口咽部沉积率较低，因此可减少口咽部不良反应发生率，具有更好的安全性。
大咖论道
熊彬教授
西南医科大学附属医院
小气道功能障碍的发生率较高，其对于COPD和哮喘患者的预后影响较大，对其早期检测是呼吸科医生的一大挑战。在本中心的临床实践中，肺功能检测较为常用，该方法简单易行，在基层医院也可较好开展，其中FEF25%-75%是常用指标。该方法的缺陷在于，对早期病变的检测敏感性不高。脉冲震荡法和呼出气一氧化氮(FeNO)检测也较常用，但基层医院常规开展可能较为困难。不同方法有不同的优缺点，临床中需要根据患者实际情况来选择。未来能否找到更好的检测手段，改善小气道功能障碍的早期诊断、早期干预现状，有待于领域内同道共同努力。
刘辉国教授
华中科技大学同济医院
小气道功能障碍在哮喘患者早期即可观察到，且早于大气道病变，小气道功能障碍是难治性哮喘难以恢复的重要因素。因此，小气道功能障碍是哮喘发生发展的重要环节。钟南山院士牵头开展的慢阻肺相关研究证实，早期应用吸入制剂对于GOLD A组慢阻肺患者具有较好的治疗作用，个人认为这也与早期小气道功能改善有关系。小颗粒吸入制剂对于小气道功能障碍的治疗具有优势，其在肺部沉积率更高，且不受患者的疾病状态影响。希望未来能够开展更多临床研究，对超微颗粒吸入剂的临床优势给予更多循证证据支持。
会议主席：张云辉教授
会议主席张云辉教授总结表示，“小气道 大家谈——小气道功能障碍系列研讨会”聚焦小气道这一“沉默的肺区”，精彩的学术交流对于呼吸科临床具有重要的启发意义。小气道功能障碍是导致哮喘、慢阻肺等慢性肺部疾病症状持续存在的根源，随着检测手段的不断完善和相关循证证据的不断积累，临床对于小气道的认识逐渐加深。小颗粒吸入制剂更易沉积于小气道，因此在小气道功能障碍的治疗中具有一定优势，期待临床能有更多相关药物推出，造福于患者。