华润健康乡村，基层医生培训|农英教授：支气管哮喘基层诊疗指南（2018版）解读

支气管哮喘是一种常见的呼吸系统疾病，也是最常见的慢性病之一。

近年哮喘患病率在全球范围内有逐年增长的趋势，目前，全球哮喘患者至少有3亿人，中国哮喘患者约3000万人。

而作为百姓健康的“守门人”，基层医生该如何应对这一令人头痛的疾病？

本期精彩回顾农英教授重点围绕支气管哮喘的诊断、评估、治疗与转诊等方面，详细解读了2018版支气管哮喘基层诊疗指南的主要内容，要点已经整理好啦，快来一起学习吧！

支气管哮喘如何诊断？

1．可变的呼吸道症状和体征：

●反复发作喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原，冷空气，物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关；

●发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮呜音，呼气相延长；

●上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。

2．可变的呼气气流受限客观证据：

●支气管舒张试验阳性（吸入支气管舒张剂后，FEV1增加＞12％，且绝对值增加＞200 ml）；

●呼气流量峰值（PEF）平均每日昼夜变异率＞10％（每日监测PEF2次、至少2周）；

●抗炎治疗4周后，肺功能显著改善（与基线值比较，FEV1增加＞12％且绝对值增加＞200 ml）；

●运动激发试验阳性（与基线值比较，FEV1增加＞12％且绝对值增加＞200 ml）；

●支气管激发试验阳性（使用标准剂量的乙酰甲胆碱或组织胺，FEV1降低≥20％）。

符合上述症状和体征，同时具备气流受限检查中的任何一条，并除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽，可以诊断为支气管哮喘。

支气管哮喘如何进行病情评估？

1．哮喘非急性发作期的控制水平评估：采用哮喘控制水平分级，评估内容包括对目前哮喘症状控制和未来发作风险的评估。

2．哮喘急性发作期的病情严重度分级：哮喘急性发作时其程度轻重不一，故应对病情做出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。

3. 哮喘控制测试（ACT）问卷评估：无肺功能设备的基层医疗机构可以采用ACT问卷评估哮喘患者控制水平，ACT简便、易操作，适合在基层医院应用。

4．其他评估：包括患者是否有合并症、触发因素、药物使用情况、未来急性发作的危险因素及并发症。

支气管哮喘如何治疗？

一、慢性持续期哮喘的治疗

1.药物治疗：

（1）常见药物：

治疗哮喘的药物主要分为两类：

一是控制类药物：即需要每天使用并长时间维持应用的药物，包括ICS、ICS/LABA、白三烯调节剂、缓释茶碱、抗IgE单抗、全身激素等；

二是缓解类药物：急性发作时可按需使用，包括吸入或口服SABA、福莫特罗、全身性激素、SAMA、短效茶碱等。

（2）制定哮喘治疗方案：

①初始治疗方案：一旦哮喘诊断明确，应尽早开始哮喘的控制治疗，对成人哮喘的初始治疗，应根据患者具体情况选择合适的治疗方案。

②长期治疗方案：整个哮喘的治疗过程需要对患者进行连续性的评估，观察疗效并适时调整治疗方案。药物治疗方案的升降级参照下表进行选择。

③升降级治疗原则：

a升级：

◆持久升级治疗：适用于在当前治疗级别不能有效控制的哮喘患者，且排除了上述影响哮喘控制的因素。

◆短程加强治疗：适用于部分哮喘患者出现短期症状加重，如发生病毒性上呼吸道感染或季节性变应原暴露时。

b降级：

◆哮喘症状控制且肺功能稳定至少3个月后，治疗方案可考虑降级；

◆选择合适时机，避开呼吸道感染、妊娠、旅游等；

◆通常每3个月减少ICS剂量25%~50%是安全可行的；

◆每一次降级治疗都应视为一次试验，一旦症状恶化，需立刻恢复到原来的治疗方案。

2．非药物治疗：主要包括脱离过敏原、戒烟、有规律的运动、去除职业相关哮喘因素、健康饮食等。

二、急性发作期哮喘的治疗

治疗原则是去除诱因，使用支气管扩张剂、合理氧疗、适时足量全身使用糖皮质激素。

治疗流程如下图。

支气管哮喘什么情况下需要转诊？

支气管哮喘的转诊分为两种情况：

1．紧急转诊：

当哮喘患者出现中度及以上程度急性发作，经过紧急处理后症状无明显缓解时应考虑紧急转诊。

2．普通转诊：

（1）因确诊或随访需求需要做肺功能检查（包括支气管舒张试验、支气管激发试验、运动激发试验等）；

（2）为明确过敏原，需要做过敏原皮肤试验或血清学检查；

（3）经过规范化治疗哮喘仍然不能得到有效控制。