最新指南：呼出气一氧化氮是咳嗽诊疗评估的首选

欧美日韩最近颁布的咳嗽指南，已将呼出气一氧化氮作为咳嗽诊疗检查项目的首选，加入按病因诊疗的传统路径，或直接用于按病理诊疗的临床方案，可降低发病率与误诊误治率。本期开始将陆续介绍呼出气一氧化氮在各类咳嗽中的诊疗价值和应用。

按病因的诊疗方案

咳嗽病因繁多，除呼吸道感染或支气管肺炎、肺结核、鼻炎、咽炎、哮喘、慢阻肺、间质肺等病因外，也包括感染后咳嗽（PIC）、过敏性咳嗽（AC）、咳嗽变异性哮喘（CVA）、非哮喘性嗜酸性支气管炎（NAEB）、上气道咳嗽综合征（UACS）或鼻后滴漏（PNDS）与胃食道反流性咳嗽（GERC）等病因。

我国咳嗽病因的发生率从高到低依次为CVA、UACS、NAEB（儿童为PIC）与AC，占咳嗽病因的75.2%-87.6%，GERC仅占4.6%。我国按病因的诊疗指南将支气管激发或舒张试验、诱导痰细胞学检查、FeNO测定作为CVA和NAEB的辅助检查，如下图所示。

然而欧美最新颁布的指南推荐FeNO作为CVA与NAEB的首选检查。阳性纳入，采用糖皮质激素治疗；阴性则进一步进行舒张或激发试验确定病因。

虽然研究报道的FeNO诊断切点不同，但都在FeNO指南推荐的25-50ppb的范围内，临床实践大都采用25ppb作为切点。

按病理的诊疗方案

显而易见，按病因的诊疗路繁琐复杂，实施困难，是目前误诊误治率高的主要原因。为此，国内外学者先后提出将慢咳按病理分类—是否嗜酸性炎症/激素敏感性咳嗽的诊疗方案（如下图所示），并推荐FeNO作为咳嗽的首选检查，即FeNO阳性提示激素敏感性咳嗽，采用糖皮质激素治疗；FeNO阴性提示非激素敏感性咳嗽，再进一步行支气管激发或舒张试验以及诱导痰细胞学检查等排除。

基于FeNO的诊疗方案不仅辅助CVA和NAEB的诊疗，也可以辅助其他涉及嗜酸性炎症及对激素治疗敏感的咳嗽诊疗，如AC、PIC或UACS。我国报道的数据显示在慢性咳嗽中激素敏感性咳嗽高达53.5%–68.1%。

所以，基于FeNO的诊疗方案不仅简单易行，而且应用更广、价值更大。

对上述两种方案，FeNO也存在类似于哮喘诊疗评估的问题：

低值（<25ppb）不能排除激素使用，需考虑小气道炎症与CaNO测定

高值可能是过敏性鼻炎或UACS，需考虑FnNO测定与鼻激素治疗

综上所述，呼出气NO测定无创便捷，不仅可用于医院门诊病房，也可用于缺少检查设备的诊所、甚至药房，降低咳嗽的误诊误治率与发病率。

参考文献：

Kefang Lai , Li Long. Current Status and Future Directions of Chronic Cough in China.Lung.2020 Feb;198(1):23-29.

Classifcation of cough as a symptom in adults and management algorithms: chest guideline and expert panel report. Chest. 2018 Jan;153(1):196-209.

KAAACI evidencebased clinical practice guidelines for chronic cough in adults and children in Korea. Allergy Asthma Immunol Res. 2018 Nov;10(6):591-613.

叶艳梅, 蔡绍曦, 赵海金,等. High fractional exhaled nitric oxide may predict response to inhaled corticosteroid therapy in patients with subacute cough. 南方医科大学学报, 2016, 036(007):932-935.