呼吸四十载，共谱新篇章——2020CTS＆ERS哮喘热点回顾学术盛会

2020年12月1

日下午，意大利凯西公司医学部举办了一场名为“呼吸四十载，共谱新篇章”针对

哮喘热点回顾的线上会议。会议非常荣幸地邀请到中华医学会呼吸病学分会副主任委员、中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组长——沈华浩教授作为大会主席，携手中华医学会哮喘学组三位副组长——黄克武教授、张旻教授、和赖克方教授，将欧洲呼吸年会（

中关于哮喘领域的热点话题进行总结再整理，结合国内、国际上最新的研究发现及临床经验，为全国广大呼吸专业同道们提供哮喘诊治的宝贵意见，这些宝贵的财富，都将成为我们呼吸人手中，用来斩断哮喘患者疾病枷锁的利刃，带领哮喘患者远离疾病的困扰！

接下来小编带您一起来细细回顾学术盛会的内容吧！

中国支气管哮喘防治指南（2020版）解读

首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科

黄克武教授

本版指南全文即将见刊发表，黄克武教授在指南发表之前，在若干讨论稿的基础上提前和大家分享其在流行病学、评估方法、鉴别诊断及治疗等方面作出的重要更新。

流行病学

2019年发表的由王辰院士牵头的中国肺健康(CPH)研究结果显示，中国20岁以上哮喘患者约有4570万人，患病率为4.2%。2017年的一项城区门诊支气管哮喘患者控制水平调查显示：我国城区哮喘患者总控制率仅为28.5%，疾病负担仍然较重。

哮喘的评估

评估的主要方法，除2016版指南中推荐：以症状、肺功能、哮喘控制测试、呼出一氧化氮、痰嗜酸性粒细胞计数、外周血嗜酸性粒细胞计数评估外，还增加了过敏原检测、血清总IgE和过敏原特异性IgE两项。

哮喘的鉴别诊断

哮喘需要和以下疾病加以区分：

✔左心功能不全

✔慢性阻塞性肺疾病

✔上气道阻塞性病变

✔嗜酸粒细胞肉芽肿性多血管炎

✔变应性支气管肺曲霉病

哮喘慢性持续期的治疗

强调防治哮喘最有效办法是脱离过敏原。

长期（阶梯式）治疗方案中的推荐更早期及在首选缓解药物时使用ICS+福莫特罗（倍率米松/福莫特罗等），5级治疗推荐选择的控制药物中增加了如抗IgE、抗IL-5等单抗类药物。

临床常用的ICS剂量

ICS-LABA制剂是指南推荐的哮喘控制药物，而研究表明，患者接受超微颗粒倍氯米松-福莫特罗吸入治疗，相比于其他ICS-LABA可显著提高哮喘的控制率。

此外，黄克武教授还指出指南将哮喘的分期中的临床缓解期改为临床控制期，指1年内无急性发作，肺功能正常的患者；明确了经过第1、2级治疗能达到完全控制为轻度哮喘，如需4、5级治疗才能达到完全控制或仍不能控制则为重度哮喘（16版中的重症、重度统一为重度哮喘）。

轻度哮喘的诊治探索

上海交通大学附属第一人民医院呼吸与危重症医学科

张旻教授

背景

轻度哮喘，指通过1级和2级治疗可以得到控制的哮喘，或根据白天、夜间症状出现的频率和肺功能检查结果所分的4级中的间歇期、轻度持续的哮喘。

中国轻度哮喘的发病率约占全部哮喘的75%~77%，但由于轻度哮喘患者症状较轻，患者治疗依从性较差，且医生较难对其识别，轻度哮喘的诊断及治疗均存在不足的情况，因此其疾病负担并不轻，急性加重的风险同样很高，超过70%的中国哮喘患者控制不佳。

诊断

由于大多数患者从未向医生说明他们存在呼吸系统症状，且激发试验常规不能进行、舒张试验阳性率非常低等原因，哮喘诊断所依赖的可变的症状+可变的气流受限均难以识别，导致轻度哮喘极其容易漏诊。

有研究发现，轻度哮喘患者小气道功能存在异常（PEF25-75/PEF50）,且FEF25-75异常与气道高反应性相关；除此之外，FeNO与痰、血嗜酸性炎症相关。因此，有希望通过小气道/大气道和FeNO结合找出潜在气道高反应性。

治疗

轻度哮喘患者的气道炎症和气道重塑与中重度哮喘相似，气道重塑可与气道炎症同时出现，且随着炎症的加重，气道重塑也越发严重。轻度哮喘患者在发病早期已开始出现气道重塑的早期表现，因此需积极进行抗炎治疗，以延缓气道重塑的进展。

研究发现，ICS+LABA按需治疗虽比SABA按需治疗可明显减少急性发作，但是其症状控制天数不及ICS持续治疗。意味对于轻度患者，仍需使用ICS持续治疗。对于依从性较不佳的或无其他明显高危因素的患者，可用ICS+LABA的按需治疗。

由于轻度哮喘同样存在小气道功能障碍，而超细微粒倍氯米松福莫特罗有约1/3可作用于小气道，与普通颗粒的复方吸入激素相比，超微颗粒倍氯米松福莫特罗的平均日治疗激素量更低，潜在减少了疾病的急性发作。

变异性哮喘（CTVA）发现和诊治研究现状

浙江大学医学院附属二院呼吸与危重症科

沈华浩教授

胸闷变异性哮喘的发现

沈华浩教授分享了他本人发现特殊哮喘的故事，并根据这个病例，提出了胸闷变异性哮喘的概念，指出其特征以胸闷为唯一临床表现，无发作性喘息、无反复咳嗽病史，听诊无哮鸣音。

胸闷变异性哮喘该如何治疗？

为探究胸闷变异性哮喘与其他表型哮喘是否具有相同本质，经过临床试验后发现，典型哮喘、咳嗽变异性哮喘、胸闷变异性哮喘三者的外周血IgE水平，诱导痰EOS计数、FeNO水平之间无明显差异，但诱导痰蛋白质组学分析发现哮喘患者与正常人相比，有23种蛋白有明显差异，三类哮喘之间的蛋白有一定差异，证明CTVA、CVA、CA具有相同的气道炎症特征和相似的蛋白组学特征。并提出了CTVA和CVA应按照CA的治疗方案来进行治疗。

近期发表的的临床研究发现，CA治疗方案对CTVA患者同样有效，并发现了初始疾病严重程度越高，治疗效果越好。

非典型哮喘：咳嗽性哮喘

广州医科大学附属第一医院呼吸内科

赖克方教授

赖克方教授对今年CTS和ERS年会中有关咳嗽的专题进行了回顾。

CTS

2020CTS特别设置了咳嗽进展（哮喘）专题，对新版ACCP咳嗽指南、新版ERS咳嗽指南等进行了讲解，这两个指南也分别邀请了我们中国学者代表参与修订。

随后赖教授对于ACCP指南咳嗽的管理中，引起慢性咳嗽的两种常见病因：CVA和NAEB进行了详细解析，并针对指南的制定方法学中PICO的三个问题进行了解答。

CVA和NAEB

1.咳嗽性哮喘目前可分为咳嗽变异性哮喘和咳嗽优势性哮喘。

✔咳嗽变异性哮喘：以咳嗽为唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但存在气道高反应性。

✔咳嗽优势性哮喘：咳嗽伴轻度或一过性哮喘、呼吸困难、胸闷症状，但仍以咳嗽为主要症状。

在预后方面，CVA可发展为典型哮喘，通过激素干预可以降低CVA发展为典型哮喘的风险，气道反应性高、痰嗜酸粒细胞水平高提示更容易发展为典型哮喘。

2.非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎：是以慢性刺激性咳嗽为唯一症状，肺通气功能正常、无气道高反应，痰嗜酸性粒细胞增高，对糖皮质激素治疗反应良好。

在预后方面，由赖克方教授牵头的长达10年随访研究发现，EB患者有较高的复发率（59.6%），合并鼻炎和治疗后痰Eos%增高是复发的危险因素。发展为哮喘的几率较低（5.7%），未向COPD方向发展。

PICO问题解答

Q1：无创性气道炎症检查在哮喘性咳嗽中的作用？

A：一项研究表明，诱导痰嗜酸粒细胞、嗜酸粒细胞阳离子蛋白、FeNO值增高均可提示CVA患者对ICS的治疗反应性更好。

Q2 ：哮喘性咳嗽的最佳治疗方案是什么？

A：最新指南建议，成人及青少年CVA患者首选ICS治疗，对于经ICS治疗后咳嗽不完全缓解的典型哮喘患者，在重新评估并排除其他可能的致咳病因后，可升级ICS剂量或联合LABA、白三烯受体拮抗剂。（2B）

Q3：NAEB的最佳治疗方案是什么？

A：最新指南建议，成人及青少年NAEB患者首选ICS治疗（2B），若经ICS治疗后咳嗽不完全缓解，在重新评估并排除其他的致咳病因后，可升级ICS剂量或联合白三烯受体拮抗剂。（2C）

2020 ERS中主要包括慢性咳嗽疾病负担的研究及难治性咳嗽的药物治疗。

赖教授指出，目前尚无获批的用于难治性咳嗽的治疗药物，而正在研究中的、用于难治性咳嗽的新药P2X3受体拮抗剂，在两项3期临床研究中均显示了较好的疗效。

小结

本次会议从2020版中国哮喘防治指南解读、轻度典型哮喘的诊治、胸闷变异性哮喘的诊治和咳嗽型哮喘新进展4个方面结合2020 年ERS & CTS 两大呼吸盛会内容作出了精彩的学术分享，并提出了宝贵的专家意见。

呼吸四十载，寄语全国的呼吸同道们：目前哮喘的早诊早治还有巨大的挑战，利刃的铸造，并非一朝一夕，离不开每一位呼吸人的用心浇筑，在今后的日子里，要以“哮喘的早诊早治”作为方向，探索、挖掘针对不同哮喘的简易诊断及疗效更好的药物。心系患者，为了哮喘患者更美好的明天贡献自己的力量，共同谱写属于每一位呼吸人的最美华章！