大咖齐聚 共议慢阻肺临床特征的最新进展
慢性阻塞性疾病是全球第三大死因，2017年慢阻肺疾病已导致320万人死亡，预计2040年将达到440万人/年，因慢阻肺导致的死亡率在2007-2017年增加了13.2%。发表在《新英格兰医学期刊》（The New England Journal of Medicine）的“慢阻肺临床特征的最新进展”一文报道了慢阻肺诊断、治疗等领域的最新进展。为更好地了解慢阻肺治疗新动态新进展，近日召开了“瀚畅 E 堂，润物有声——慢阻肺云解读”讨论会。会议邀请到四川大学华西医院文富强教授、昆明医科大学第一附属医院张剑青教授、成都市第二人民医院徐治波教授、昆明医科大学第一附属医院罗壮教授、重庆市永川区人民医院杨再兴教授、玉林市第一人民医院何丽教授、云南省第一人民医院王盛兰教授分别就该综述进行解读。
大会主持
文富强教授
文富强 教授
四川大学华西医院大内科主任
华西临床医学院内科学系主任
华西医院呼吸内科主任（2005-2013）
生物治疗国家重点实验室呼吸病学研究室主任
我国首位呼吸病学国家杰出青年科学基金获得者
全球慢阻肺诊治策略委员会成员及中国负责人
澳大利亚悉尼大学医学院名誉教授
中国生理学会呼吸生理专委会副主任委员
中华医学会呼吸病分会慢阻肺学组副组长
中国呼吸医师协会慢阻肺工作委员会副主任委员
中国慢阻肺联盟副主席
Respirology-Case Report、国际呼吸杂志副主编
张剑青教授：解读《慢性阻塞性肺疾病临床特征的最新进展》
张剑青 教授
昆明医科大学第一附属医院呼吸与危重症医学二科
博士 主任医师 硕导
中华医学会呼吸病学分会烟草病学学组副组长
中国医师协会呼吸医师分会首届中青年医师工作委员会常委
中国呼吸肿瘤协作组委员
中国慢阻肺联盟委员
云南省万人计划名医
云南省医学领军人才
云南省医学会呼吸病学分会哮喘及慢阻肺学组副组长
云南省医学会呼吸病学分会烟草病学学组副组长
云南省慢阻肺联盟副主席
ERS会员；Thorax及Chest中文版编委
分类
慢阻肺是一种临床综合征，而不是单一疾病。肺功能测定结果显示气流受限患者为慢阻肺患者，但在肺功能测定结果显示气流受限之前，患者有一段环境和基因相互作用时期，“无症状”阶段患者称为“慢阻肺早期”。
评估和治疗流程
鉴别慢阻肺早期和早期慢阻肺，给予针对性治疗，可指导特异性疗法的开发，可能显著降低重度慢阻肺发病率。慢阻肺风险人群要注意健康生活方式及避免暴露（吸烟、污染），向FEV1占预计值百分比≥80%患者提供风险咨询定期随访，对于FEV1占预计值百分比＜80%，需根据严重程度分级评估风险并制定治疗方案。此外，胸部CT成像可识别临床结局不良的慢阻肺表型，血清α1抗胰蛋白酶水平、血嗜酸粒细胞（EOS）计数等内型/生物标志物可确定慢阻肺的可治疗特质。
治疗
慢阻肺最重要治疗方法是一级预防，如戒烟、接种疫苗。慢阻肺一般治疗方法需根据疾病严重程度给予不同复杂程度的治疗，如轻度症状且每年加重次数少于2次的多数患者，应控制暴露、增加体力活动、接种疫苗和使用长效支气管扩张药即可获得良好疗效。慢阻肺治疗药物包括LAMA、LABA、ICS、抗生素等，应根据患者病情制定个体化药物治疗方案。具体来说，无急性加重的轻度慢阻肺患者初始治疗药物可选择LAMA；较严重呼吸困难、严重气流阻塞和肺充气过度的慢阻肺患者接受LAMA/LABA联用改善FEV1效果较好；有哮喘、变态反应或鼻炎病史或者EOS计数升高（＞300个/μl）患者，建议初始治疗使用ICS联合LABA；症状持续加重（一年两次以上的急性加重史或一次住院史）患者建议选择LAMA/LABA/ICS三联治疗。总体而言，更强效和更长效的支气管扩张药已成为治疗基石，在长效支气管扩张剂的基础上可进行ICS的合理应用（降低剂量，避免全身给药）。此外，肺康复治疗对代偿失调和日常生活活动能力受限慢阻肺患者有益，并应用支气管镜技术降低某些肺气肿患者的肺容量；持续高碳酸血症、7.15＜pH＜7.35慢阻肺急性加重患者可考虑无创通气以改善结局与降低死亡风险。
较轻慢阻肺可能受益于单一吸入型长效支气管扩张药，最好是LAMA。肺功能较差且偶有中度加重患者可通过单吸入器或双吸入器给予LAMA+LABA联合治疗。有哮喘、变态反应或鼻炎病史或者嗜酸性粒细胞计数升高（＞300个/μl）患者，建议初始治疗使用ICS联合LABA。如症状和加重持续（每年超过2次加重或因慢阻肺住院1次），LAMA+LABA+ICS三联治疗有用。可考虑一系列全身性治疗（阿奇霉素、罗氟司特、黄嘌呤和抗氧化剂）作为三线药物。生物制剂应用需要通过进一步研究验证疗效。
专家视角 精彩点评
徐治波教授
徐治波 教授
主任医师
成都市第二人民医院呼吸与危重症二科主任
四川省呼吸专委会常委
四川省COPD学组副组长
四川省医师协会呼吸分会委员
四川省重症医学专委会委员
成都市重症医学专委会副主任委员
成都市第一批学术与技术带头人
慢阻肺早期患者在临床上常见，慢阻肺早期是肺功能受限较轻的阶段，而后期治疗的重点往往在于减少急性加重次数，因此为减缓疾病进展，慢阻肺早期是开展干预治疗的最佳阶段，同时也是药物治疗的重要阶段。由于该阶段疾病进展慢、症状隐匿、多数患者有吸烟等不良习惯、患者与医生的认识不足，患者依从性差且主动接受治疗可能性小，但从临床实际情况来看，部分慢阻肺早期患者愿意接受治疗。
罗壮教授
罗壮教授
副主任医师
昆明医科大学第一附属医院呼吸与危重症医学科
科室副主任、党支部书记
云南省中青年学术和技术带头人后备人才
云南省医学后备人才
昆明医科大学“百名中青年学术和技术骨干”
中国研究型医院协会呼吸分会全国委员
中国医师协会介入呼吸病学介入危重症学组委员
中国医药教育协会介入微创呼吸分会委员
西南肺介入联盟理事长
云南省医学会呼吸病学分会青委会副主任委员
云南省医学会呼吸病学分会秘书
近十年来，随着对COPD认识的不断提高、各种介入技术的不断发展，通过气道介入技术治疗慢阻肺已取得了实质性进展。肺功能测定FEV1:FVC＜0.7时气道已出现明显狭窄，而慢阻肺早期的肺功能快速下降，通过Lightab光学相干成像（OCT）技术可更早识别气道腔狭窄和气道壁增厚，因此OCT对于慢阻肺早期诊断有重要价值。目前国外可进行1到5级气道直径测量，国内部分医院是5到9级气道直径测量。此外，肺气肿患者可使用肺减容弹簧圈（LVRC）、经支气管镜热蒸汽消融术（BTVA）等治疗，针对慢阻肺或慢性支气管炎患者可进行去神经支配试验，即通过特殊设计的热消融装置对主支气管周围的去交感神经进行消融，阻断其支配作用，从而达到永久性的抗胆碱能作用，降低气道平滑肌张力，使黏液分泌减少，从而改善慢阻肺的临床症状。总体来看，气管介入技术在慢阻肺的地位越来越重要。
杨再兴教授
杨再兴 教授
副主任医师
重庆市永川区人民医院
呼吸内科主任、学科带头人
中国志愿医师、全军第十届呼吸专业委员会学组委员
中国残疾人康复协会肺康复专业委员会委员
西南呼吸介入联盟青年委员
重庆市中西医结合感染专委会委员
在基层医院，慢阻肺是主要病种之一。而基层医院就诊的慢阻肺患者存在治疗不规律及接受大剂量激素治疗等情况，因此不能单纯通过嗜酸性粒细胞计数来进行药物选择。若患者进行单支扩治疗效果不好，推荐双支扩等升阶梯治疗，但并不是所有患者均可从三联药物中获益，如部分患者进行三联药物治疗的疗效仍不理想。因此个体化治疗在慢阻肺药物治疗中非常重要。虽然目前LABA/LAMA（杰润）双支扩剂在临床中使用时间还不长，但能看到多数患者可获益，症状明显改善，肺炎发生率降低。
何丽教授
何丽 教授
副主任医师
玉林市第一人民医院
呼吸与危重症医学科 副主任
广西医学会呼吸病学分会第一届感染学组组员
广西医学会科学普及分会第一届委员会委员
广西医师协会第一届呼吸医师分会委员
慢阻肺治疗药物包括LAMA、LABA、ICS、抗生素等药物，因此在临床中面临着药物选择的问题。对于无急性加重的轻度慢阻肺患者，LAMA可作为初始治疗药物之一。较严重呼吸困难、严重气流阻塞和肺充气过度的慢阻肺患者， LAMA/LABA联用改善FEV1, 效果较好。急性加重住院时、≥2次中度急性加重/年、嗜酸性粒细胞>300个/μl、哮喘史或现症哮喘是考虑ICS联合治疗的重要因素，但也要考虑激素带来的副作用，谨慎选择。
王盛兰教授
王盛兰教授
副主任医师
云南省第一人民医院 呼吸与危重症医学科
云南医学会结核病分会委员
云南医学会青委会委员
中国医师协会云南分会委员
近年来，我国学者在慢阻肺国际舞台上有优异表现，如2020GOLD指南中的吸烟、燃料等慢阻肺危险因素是基于中国医学科学院和牛津大学联合开展的慢病项目的研究成果。鉴于嗜酸性粒细胞计数大于100个/μl的患者在我国少见，且急性加重期或稳定期患者的嗜酸性粒细胞计数均低于国外，因此国外指南及文献中的用药经验并不一定适用于我国。此外，我国慢阻肺患者C与D组比例较多，因此未来可探讨双支扩剂地位提前是否可以用到C组、甚至B组患者中，能够带来更多获益，也期待将我国的治疗经验分享到全球。
大咖齐聚 热点共议
在文富强教授的主持下进行了精彩纷呈的讨论。张剑青教授提到药物可及性增加带来了药物选择的困惑，而应进行个体化治疗，且根据随访情况不断调整治疗方案。徐治波教授强调了定期门诊复查时的评估与随访管理非常关键，同时罗壮教授也强调了重视早期诊断、稳定期管理及肺康复治疗。杨再兴教授谈到了双支扩剂的使用心得，肯定了双支扩剂在临床上的疗效。何丽教授分享了门诊慢阻肺肺康复的实践经验，王盛兰教授谈到了慢阻肺预防工作是降低发病率的重点。最后，文富强教授总结到慢阻肺早发现高干预对于慢阻肺防治非常重要，同时慢阻肺防控工作也获得了国家层面的重视。随着近20年来药物、介入等治疗方法的不断发展，慢阻肺患者生存时间更长、生活质量更好，相信随着对慢阻肺的认识不断加深，慢阻肺的诊疗工作将有更大的飞跃。
参考文献：
Celli, B. R., & Wedzicha, J. A. (2019). Update on Clinical Aspects of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. The New England journal of medicine, 381(13), 1257–1266.
MCC号OTH2011896有效期2021-11-10，资料过期，视同作废。