婴幼儿喘息就是哮喘吗？听听专家怎么讲

如何诊断和治疗？

你是不是也曾因孩子不停地喘息，而担心是不是得了哮喘？你是不是也分不清喘息和哮喘？你是不是也搞不懂喘息如何治疗护理？今天，我们有幸请到了上海儿童医学中心呼吸内科的张磊医生，为我们一一进行解答。一、喘息不是疾病，是一种症状喘息的主要表现是呼吸过程中持续的哮鸣声，这也是临床中许多疾病的重要表现。喘息在儿童中的发生率很高。有研究显示，在9490名欧美儿童中，32%都在既往的6个月里出现过喘息症状。另一项在美国儿童中开展的前瞻性研究则表明，49%的儿童都曾发生过喘息。临床中较常见的原因有病毒感染，如RSV感染，以及哮喘。其他原因还包括气道畸形，如气管-支气管软化狭窄、血管发育畸形、肺结核或肿瘤、支气管异物、胃食道反流伴有或不伴有微量吸入等等。而学龄前喘息的原因则主要有两个——毛细支气管炎和哮喘。其中，最常见的是毛细支气管炎，常在春冬爆发。主要与呼吸道合胞病毒（RSV）有关，也是最易引起重症的病原体。临床表现包括流涕、咳嗽、阵发性喘息、气促等等。且年龄越小，症状越明显。那么，哪些儿童更容易患严重的毛细支气管炎呢？张教授为我们列举了一些先天性发育不良和先天性缺陷因素：

二、两大误区要避免目前来看，学龄前儿童喘息的病因诊断主要面临两大挑战：一方面，由于婴儿的哮喘诊断比较困难，且毛细支气管炎和哮喘所引起的早期喘息和喘憋症状非常相似，导致哮喘和毛细支气管炎的诊断容易发生混淆。另一方面，目前还存在“学龄前儿童不存在哮喘”的错误观念。这可能是由于这些儿童在6岁时不再出现喘息症状，也可能是因为现有的肺功能检测仅适用于6岁以上的儿童。那么，如何诊断学龄前儿童的哮喘？■ 诊断指南推荐《哮喘管理和预防全球策略（GINA2015）》中关于学龄前哮喘的诊断为：当儿童在活动后、大笑和哭闹时出现喘息或咳嗽，且没有明确的呼吸道感染时，可诊断为哮喘。

危险因素包括过敏性疾病史（如湿疹或过敏性鼻炎）或直系亲属中有哮喘病史。

治疗时可以采取低剂量ICS及按需SABA控制。

■ 哮喘预测指数（API）API能有效预测3岁以内喘息儿童发展为持续性哮喘的危险性。“如果API呈阳性，则预示着孩子在6~13岁时发生哮喘的可能增加4~10倍。而API呈现阴性的儿童，95%都不会在日后发生哮喘。”张教授讲道。判断API为阳性的指标包括：

在过去1年内喘息≥4次，且有一项主要危险因素或2项次要危险因素。

如果API诊断为阳性，则建议对患儿采取高剂量ICS预干预治疗（短期）。三、治疗方案如何选？此外，在治疗方面，各大指南和共识都强调，要对患者进行严密的病情监测。对于轻度患者来说，可以通过适当使用支气管舒张剂雾化吸入治疗，改善急性发作的症状。或是使用局部糖皮质激素吸入治疗，改善气道渗出和水肿情况。还可以使用3%高渗盐水雾化吸入治疗，改善气道内分泌物粘稠以及气道黏膜水肿。不推荐使用其他抗病毒特效药物，包括雾化吸入途径给药。也不推荐使用抗生素类常规药物和胸部理疗。事实证明，大部分儿童在经过这些治疗后，临床症状均有所缓解。而对于较为严重的毛细支气管炎患者，则需要我们早期识别，并进行早期的气道阻塞干预性治疗。那么，是采取短期的大剂量治疗？还是在其稳定期后给予长期治疗时？对此，张教授讲道：我们推荐从两方面出发。一个是看患儿是否有特异性体质，如果有特异性体质，在短期治疗后，还需要进行长期治疗来控制气道慢性炎症。而如果患儿早期就表现出较严重的临床症状，且没有特异性体质，此时则建议进行短期有效干预，缓解其临床喘息症状。具体来看，纠正性API指数对＜6岁儿童哮喘的诊断线索是：

若在采取低剂量ICS及按需SABA控制治疗后，患儿仍然对治疗反应比较敏感，这时候建议在治疗2~3个月后，对治疗反应进行评估，并将评估结果和患儿目前的用药情况、临床症状的缓解情况以及环境气候等因素相结合，逐渐进行减药。在雾化激素的治疗方面，布地奈德在学龄前儿童急性喘息期和喘息缓解期均有很好的作用。但在使用时，也要注意遵循适量、有效、足疗程以及规范用药的原则。

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四、预后情况此外，我们还要了解，哪些因素能够增加与哮喘相关的死亡风险？

• 既往有过严重哮喘发作且需要气管插管和机械通气；

• 过去一年中频繁因哮喘住院或急诊治疗；

• 正在口服激素治疗或近期刚刚停用口服激素；

• 从未使用过局部ICS治疗；

• SABA过量使用；

• 有精神疾病史或心理问题；

• 药物治疗依从性差和/或哮喘治疗不佳；

• 伴食物过敏。

从影响儿童哮喘预后的主要因素来看，湿疹和母亲哮喘是最主要的影响因素。此外还有婴儿或儿童期鼻炎以及与感染相关的支气管炎。一项针对儿童过敏问题的长期随访研究显示，早期湿疹是成年后哮喘的一大预测因素。婴幼儿鼻炎则是儿童期哮喘的重要预测因素。另外，如果能够早期干预湿疹和鼻炎，患者的疾病进程就可以得到很大改善。注意：当出现持续性喘息时，除了可考虑难治性哮喘、胃食道反流伴有或不伴有微量吸入、闭塞性细支气管炎等常见因素外，还可以考虑是否存在气道畸形（气管、支气管软化、狭窄）、血管发育畸形、肺结核或肿瘤以及在1~3岁儿童中比较常见的异物吸入等情况。

总结

• 婴幼儿喘息是一种症状，有普遍性和病因多样性的特点；

• 婴幼儿喘息症状的鉴别诊断不能用“难治性哮喘”以一概全；

• 要注意对有特异性特质的婴幼儿进行毛细支气管炎早期干预；

• 强调API的价值，及其对哮喘预测的意义；

• 短期高剂量和长期维持的ICS治疗都发挥着重要的作用。

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本文综合整理自上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心呼吸内科张磊副主任医生的《儿童哮喘与慢性咳嗽的诊治》精品课程，旨在解决儿童哮喘与慢性咳嗽的一系列临床常见问题。

张磊：上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心，呼吸内科副主任医生担任中华医学会儿科呼吸分会气管镜协作组委员，中华医学会儿科呼吸分会肺血管病协作组委员，中华医学会儿科呼吸分会儿科呼吸影像协作组委员，上海市浦东新区儿科专委会秘书，中国妇幼微创协会儿科气管镜介入协作组青年常委。讲课专家：张磊 上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心