「药师必知」呼吸系统常见疾病——肺炎

肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏反应及药物损伤等所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。

按解剖分类

大叶性肺炎(肺泡性)　肺炎病原体先在肺泡引起炎症，经肺泡间孔向其他肺泡扩散，致使部分肺段或整个肺段、肺叶发生炎症改变。典型者表现为肺实质炎症，通常并不累及支气管。致病原多为肺炎链球菌。Ｘ线胸片显示肺叶或肺段的实变阴影。

小叶性肺炎(支气管性)　肺炎病原体经支气管入侵，引起细支气管及肺泡的炎症，常继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张症、上呼吸道病毒感染以及长期卧床的危重患者。其病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体等。因支气管腔内有分泌物，故常可闻及湿性啰音，但无实变的体征。Ｘ线胸片显示沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度低而模糊，无实变征象，肺下叶常受累。

间质性肺炎　以肺间质为主的炎症，可由细菌、支原体、衣原体、病毒或肺孢子菌等引起。累及支气管壁以及支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿，因病变仅在肺间质，故呼吸道症状较轻，异常体征较少。Ｘ线胸片通常表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影，从肺门向外呈网状伸展，其间可有小片肺不张阴影。

按病因分类

有细菌性肺炎、非典型病原体性肺炎（如支原体肺炎、军团菌肺炎）、病毒性肺炎、肺真菌病和理化因素所致肺炎（如放射性肺炎、胃酸吸入引起的化学性肺炎）等。

按患病环境分类

社区获得性肺炎（CAP）　指在医院外罹患的感染性肺炎。临床诊断依据包括： 新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；发热；肺实变体征和（或）可闻及湿性啰音；胸部Ｘ线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液等。CAP常见病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒（甲、乙型流感病毒，腺病毒）等。

医院获得性肺炎（HAP）　指患者入院48小时后在医院（包括护理院、康复院等）内发生的肺炎，还包括呼吸机相关性肺炎和卫生保健相关性肺炎。其临床诊断依据是Ｘ线胸片检查出现新发或进展性肺部浸润阴影，加上以下三项临床表现中的两项或以上即可做出诊断：发热超过38摄氏度；血白细胞增多或减少；有脓性气道分泌物。无感染高危因素患者的常见病原体依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌属等。有感染高危因素患者为铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯杆菌等。近年来金黄色葡萄球菌的感染有明显增加趋势。

对症治疗

休息；体温升高者可适当补液；痰液黏稠者给予氨溴索等化痰；咳嗽剧烈但痰量不多者可适当使用镇咳药。

抗菌药物治疗

细菌性肺炎的治疗包括经验性治疗和针对病原体治疗。在未明确病原体及药物敏感性结果之前，应先及时进行经验性用药。

社区获得性肺炎　青壮年和无基础疾病的CAP患者常用青霉素类、第一代头孢菌素。由于我国肺炎链球菌对大环内酯类抗菌药物耐药率高，故不可单独应用该类药物治疗。对于耐药性肺炎链球菌可用对呼吸道感染有特效的氟喹诺酮类（如莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星）。老年人、有基础疾病或需要住院的CAP患者常用第二、三代头孢菌素，β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂，或厄他培南等碳青霉烯类；可联合应用大环内酯类，或者氟喹诺酮类。

医院获得性肺炎　一方面可根据本地区、本机构的肺炎病原体流行病学资料，选择可能覆盖病原体的抗菌药物；另一方面可根据患者的年龄、有无基础疾病、是否有误吸、住普通病房还是重症监护病房、住院时间长短和肺炎的严重程度等，选择抗菌药物和给药途径。常用第二、三代头孢菌素，β-内酰胺类/ β-内酰胺酶抑制剂，氟喹诺酮类或碳青霉烯类。在明确所感染的病原体后，则应根据呼吸道或肺组织标本的培养和药物敏感试验结果调整抗菌药物，尽量使用抗菌谱较窄且疗效确切的抗菌药物。

重症肺炎　首先应选择广谱的强力抗菌药物，并应足量、联合用药。然后根据病原学结果调整抗菌药物。重症CAP患者常用β-内酰胺类联合大环内酯类或氟喹诺酮类；青霉素过敏者用氟喹诺酮类和氨曲南。HAP患者可用氟喹诺酮类或氨基糖苷类联合抗假单胞菌的β-内酰胺类、广谱青霉素类/β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种，必要时可联合万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。

肺炎的抗菌药物治疗应尽早进行，一旦怀疑为肺炎即应马上给予首剂抗菌药物。病情稳定后可从静脉途径转为口服治疗。

观察疗效　抗菌药物治疗后48~72小时应对病情进行评价，治疗有效表现为体温下降、症状改善、临床状态稳定、白细胞逐渐降低或恢复正常，而Ｘ线胸片病灶吸收较迟。如72小时后症状无改善，其原因可能有：药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药；特殊病原体感染，如结核分枝杆菌、真菌、病毒等；出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（如免疫抑制）；非感染性疾病误诊为肺炎；药物热。需对症状进行仔细分析，并进行必要的检查，给予相应处理。

疗程　肺炎的抗菌药物疗程至少５天，大多数患者需要7~10天或更长疗程。如体温在48~72小时保持正常，且无肺炎任何一项临床不稳定征象，可停用抗菌药物。肺炎临床稳定标准为：体温≤37.8摄氏度；心率≤100次/分；呼吸频率≤24次/分；收缩压≥90mmHg；呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度≥90％或PaO≥60 mmHg；能够口服进食；精神状态正常。

高危人群可注射流感疫苗和肺炎链球菌疫苗。流感疫苗重点推荐人群为6个月至35个月的婴幼儿、60岁以上的老年人、慢性病患者及体弱多病者、医疗机构从业人员和服务行业从业人员。流感疫苗的防护时间多是半年左右，一般在9~11月接种。肺炎链球菌疫苗适应人群与流感疫苗相似，免疫功效可维持5年。肺炎链球菌疫苗可以在全年任何时间接种，也可以与流感疫苗同时接种，但需使用不同的注射器在不同部位接种。

【摘编自《药学综合知识与技能（第七版·2019）》 中国医药科技出版社出版】