所有的“喘息”症状都是“哮喘”吗？

“喘息” 是患者首诊的常见原因，也是我们经常遇到的问题。许多患者认为“喘息”就是“哮喘”，但事实上并非如此。下面我们就从一个病例谈起。

陈先生，26岁。一年前反复出现咳嗽伴胸闷、喘息，曾拟诊为“支气管哮喘”，吸入 “沙丁胺醇”及“激素”，症状缓解不明显。后胸部CT提示“双肺散在片状影”，外院反复抗炎治疗，症状无好转，怀疑“肺结核”，来我院就诊。 其PPD强阳性，痰结核菌检查阴性，给予H.R.Z.E诊断性抗结核治疗，仍间断发作喘息。治疗2月后，咳嗽，喘息症状较前加重，吸入药物亦不能缓解，再次来我院复诊。复查了胸部CT，发现原部位的病灶消失了，其他部位出现了新病灶，并且出现了“粘液嵌塞征”（图1），血常规提示“嗜酸性粒细胞比例增高”， 纤支镜检查提示“支气管化脓性感染”。考虑会不会是“变应性支气管肺曲菌病（ABPA）”呢？，继而做了相关检查，其血清“总IgE>5000IU/ml；烟曲霉特异性IgE:26.6kUA/l(4级，特重度)”，最终诊断为“ABPA”。在给予“强的松片、伊曲康唑口服液”治疗后，咳嗽、喘息症状完全好转，复查胸部CT提示肺部病灶明显吸收 。

（红色箭头所指为粘液嵌塞征）

通过陈先生的诊治经历，我们明白了一个道理，“喘息”并不都是“支气管哮喘”。那么，临床上碰到“喘息”的患者，我们该如何诊断和治疗呢？

喘息是一种常见的临床症状，几乎所有系统疾病均可以引起喘息，但主要涉及到呼吸系统疾病和心血管系统疾病。如：哮喘发作、慢性阻塞性肺病急性发作、急性呼吸窘迫综合征、ABPA、重症肺结核、支气管阻塞以及心律失常、急性冠状动脉缺血、急性心衰等，少见于神经疾病、结缔组织疾病。

引起喘息的疾病实在太多。临床上碰到的问题千变万化，下面我们将喘息的常见病因进行简要的概述。

1.支气管哮喘

支气管哮喘是喘息最常见的病因之一。2010年我国8个省市的流行病学调查显示支气管哮喘患病率为1.24%，不同地区也存在差异。总体来说，支气管哮喘发病率呈上升趋势。支气管哮喘通常以气道慢性炎症，气道高反应性为主要特征，常在青少年期发病。其临床表现为发作性的呼气性呼吸困难或发作性胸闷，喘息或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。亦有少部分是不典型的哮喘，比如咳嗽变异性哮喘、胸闷变异性哮喘及隐匿型哮喘，更需要仔细鉴别。

诊断标准：

（1）典型哮喘的临床症状和体征：

①反复发作喘息、气短，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关；

②发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长；

③上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。

（2）可变气流受限的客观检查：

①支气管舒张试验阳性；

②支气管激发试验阳性；

③呼气流量峰值（PEF）平均每日昼夜变异率>10%，或PEF周变异率>20%。

综合上述症状和体征，同时具备气流受限客观检查中的任一条，并除外其他疾病所引起的喘息、气短、胸闷及咳嗽，可以诊断为哮喘。

哮喘的治疗

哮喘的治疗主要依据分级治疗及评估管理模式（见图2、3）

图2：哮喘的分级治疗

图3：哮喘的评估管理模式

2.慢性阻塞性肺病（COPD）

与支气管哮喘有所不同的是，COPD通常发生于中年以后的患者。COPD的特点为不完全可逆性气流受限。COPD的主要危险因素是吸烟。COPD可分为两种典型的类型：慢性支气管炎为主、肺气肿为主，但大多数患者兼有这二种类型的基本临床特点和肺功能特点。

确诊COPD需要进行肺功能检查，肺功能检查是最具有可重复性及最客观的测定方法，是一种无创的检测方法。

COPD诊断的主要指标

图4：哮喘和COPD等诊断流程图

COPD的治疗：

COPD的治疗包括稳定期的治疗和急性加重期的治疗。对于COPD稳定期而言，药物治疗用于预防和控制症状，减少急性加重的频率和严重程度，提高运动耐力和生活质量。稳定期的药物有支气管舒张剂、糖皮质激素、其他药物（如：祛痰药、抗氧化剂、免疫调节剂、疫苗），另外氧疗和康复治疗也很重要。而对于急性加重期COPD的治疗，治疗方法包括控制性氧疗、抗生素、支气管舒张剂、糖皮质激素，甚至无创机械通气或有创性机械通气。

3. 变应性支气管肺曲菌病（ABPA）

变应性支气管肺曲菌病（ABPA）最早发现于1952年，全球发病率高达2.5%，国内没有流行病学方面的数据。ABPA是人体对寄生于支气管内的烟曲霉抗原发生变态反应所引起的一种肺部疾病，是嗜酸性细胞肺炎中的一种。本病的变应原主要为曲菌属，其中尤以烟曲菌最为常见。

本病儿童和年轻人多见，大多数患者起病于儿童时期，但常被漏诊多年，甚至隐袭进展到晚期，临床无特征性表现，最常见的症状为哮喘样发作，间歇期时上述症状消失，但喘息可持续存在，晚期患者可出现杵状指和发绀体征。

图5：ABPA诊断流程图

ABPA的治疗：

以抗真菌药联合口服糖皮质激素治疗。抗真菌药首选伊曲康唑，该药改善患者症状，减少皮质激素的用量，是ABPA的一种辅助治疗药物。而主要的药物仍然为口服糖皮质激素，通常选用强的松,起始剂量一般为0.5mg/kg体重，然后逐步减量。治疗过程中需要检测血清总IgE水平，以调整药物用量。目前对于疗程尚没有统一定论。也有报道应用奥马珠单克隆抗体（抗IgE单克隆抗体）在ABPA中效果较好，但仍需要进一步研究。

4.支气管阻塞

支气管阻塞（如：支气管结核，支气管肿瘤，支气管异物）也是喘息的常见病因。对于长期咳嗽伴喘息，影像学提示肺不张的患者，应该常规纤支镜检查，明确气管内情况。而“支气管结核”又是支气管阻塞中较常见的原因，是一种容易被忽视的能引起喘息的疾病，特别是对于那些肺部无明显具体病灶的患者而言。

5.心源性哮喘

大多数发生于老年人，常见于原有高血压、冠心病，风湿性心脏病、心肌病等心脏基础疾病的患者。这类患者的心功能很差，常伴有肺循环淤血。心源性哮喘的特点为夜间出现阵发性呼吸困难，不能平卧，咳嗽频繁，且有多量血性泡沫痰。心源性哮喘是非常严重的病症，如治疗延误，往往会危及患者的生命，应紧急诊治。

这类喘息的患者通常结合病史、症状及一些实验室等检查可得到确诊。处理方法按照急性左心功能衰竭治疗。

体会

引起喘息的病因错综复杂，以上5类疾病只是如冰山一角。临床中切不可一见喘息就认为是支气管哮喘，必须详细询问病史，行相关检查，必要时寻求多学科合作防止延误病情。我们要开拓思路，不局限于单一思维，细心寻找蛛丝马迹， 方可得到正确诊断。