殷凯生教授 | 哮喘的全程管理：诊断、治疗和随访
慢性呼吸系统疾病是常见的慢性病，什么是慢性病？慢性非传染性疾病简称慢病，包括心血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、精神病和糖尿病，其特点为潜伏期长、病程长，导致患者功能减弱或丧失。
慢性呼吸系统疾病包括哮喘和慢阻肺。与其他慢性疾病相比，哮喘年龄发病更早，伴随患者的时间更长。其他慢性病发病大多在40岁以上，而哮喘从出生就开始了。曾经有个病人50岁，哮喘时间50年，他一出生就得了哮喘，哮喘伴随他到了50岁。
总的来说全球哮喘病人是不断增加的，全球有3亿人患哮喘，中国有3000万哮喘患者，总体来讲，世界哮喘病的控制水平不够理想，中国也一样控制不利。哮喘控制不佳的危害有肺部感染、活动受限，甚至死亡等。
哮喘的诊断
对于典型的哮喘通过症状就可以诊断。
哮喘的典型症状有三点：
1.反复性：反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽，可能3分钟前好好的，突然间就哮喘；
2.弥漫性：发作时，双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，就像吹哨子一样；
3.可逆性：上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。不像慢阻肺，这种病的呼吸困难始终存在，只要稍微活动就会喘息。
对于非典型的哮喘需要实验室检查。如支气管舒张试验阳性、支气管激发试验阳性、呼气流量峰值（PEF）平均昼夜变异率＞10%，或周变异率＞20%。
相关诊断试验的临床意义：
肺功能测定：有助于确诊支气管哮喘，也是评估哮喘控制程度的重要依据；
痰嗜酸细胞计数呼出气NO：评估与哮喘相关的气道炎症，可作为气道炎症的无创性标记物，有助于选择最佳哮喘治疗方案；
过敏原皮试血清IgE测定：可证实哮喘患者的过敏症状，帮助了解导致个体发生和加重哮喘的危险因素，也可帮助筛选出特异性免疫治疗的患者。
支气管哮喘的鉴别诊断
心脏病变、慢阻肺、支气管扩张症、支气管炎、气道的良恶性肿瘤等都会出现呼吸困难，这就需要鉴别诊断。
哮喘的治疗
1.哮喘治疗的目标
控制哮喘症状，维持正常生活活动水平；
减少未来急性发作，减少固定气流受限和药物引起的副作用。
2.预防急性发作和控制症状的管理环
哮喘管理应为一个连续的循环，包括评估、治疗方案调整和回顾治疗反应。
评估包括是不是哮喘、症状程度怎么样、肺功能怎么样等等。评估以后需要用药，用药后要进行随访看看治疗效果怎么样，进行治疗方案的调整。
3.国际哮喘防治指南
2019GINA阶梯治疗方案（成人）
（1）控制性药物这类药物主要通过抑制支气管哮喘时的气道炎症，达到和维持对哮喘病的临床控制，需要长期每天规律使用。
1.吸入性糖皮质激素（ICS）：轻度持续哮喘患者的首选。
2.ICS+长效β受体激动剂（LABA）：中重度持续哮喘患者的首选。
3.白三烯调节剂。
4.茶碱缓（控）释剂。
（2）缓解性药物
这类药物通过迅速解除支气管痉挛而缓解哮喘症状，不宜长期单一应用，应当按需使用。
2019年GINA
首选：低剂量ICS+LABA（福莫特罗）
其他可选：短效β，受体激动剂（SABA）
吸入治疗的优点
1.作用直接；
2.起效迅速；
3.局部药物浓度高；
4.所用药物剂量小；
5.避免或减少全身用药可能产生的副作用。
指南指出:
哮喘治疗需要规律的长期治疗，当哮喘症状得到控制并维持至少3个月，且肺功能恢复并维持平衡状态，才可考虑降级治疗。
如降级过度或过快，即使症状控制良好的患者，其发生哮喘急性发作的风险也会增加。
完全停用ICS有可能增加急性发作的风险。
哮喘患者的随访管理
达到哮喘控制后，必须持续随访监测，以维持哮喘控制，并确立治疗的最低级别和最小剂量，以便最大限度降低费用，提高治疗依从性，当哮喘症状加重则应升级治疗。
1.使用ACT问卷评估哮喘控制水平；
2.急性发作后必须在一周内随访一次。
随访时间：
首次访视：1月=3月→二次访视：3月-12月→再次访视
哮喘患者自我管理的健康教育
健康教育1：了解并避免接触哮喘发作诱因
不同哮喘患者诱因可有明显差异，应帮助患者认识并了解自己的诱因，并极可能避免接触，或提前预防。
常见的哮喘发作诱因包括天气变化、动物皮毛、花粉等。
健康教育2：哮喘病情的自我评估和监测
相关只能推荐哮喘患者使用以下两种病情监测工具：
1.哮喘控制测试（ACT）
目的：让患者知道自己的哮喘控制水平，以便及时就医或调整治疗策略。
2.呼气峰流速值（PEF）监测
目的：每日自我PEF监测可让患者了解其支气管通气情况，有助于患者及早识别其急性发作先兆，并及时采取有效预防措施。
健康教育4：了解哮喘药物治疗常识
健康教育5：教会患者正确使用吸入装置
1.选择合适的吸入装置；
2.正确使用吸入装置；
3.指南强调，指导患者正确使用吸入装置；
4.应以实物教学让患者反复练习，以提高其正确使用率；
5.可引入视频教育模式，提高吸入装置的正确使用率。
健康教育6：治疗依从性教育
影响哮喘治疗依从性的常见原因:
1.对疾病认识欠缺，认为症状缓解后无需再服药；
2.对激素治疗存在恐惧，担心长期使用有副作用；
3.吸入装置使用方法不正确，用药指导不到位；
4.经济能力无法负担，尤其是收入较低患者；
5.药物使用便利性不佳，导致患者遗忘等。