支气管舒张剂的区别与选用
作者：高丽丽
本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。
支气管舒张剂是一类能松弛支气管平滑肌、舒张支气管、减轻气道阻力并缓解气流受限的药物，临床可用于哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等。常用的支气管舒张剂有β2受体激动剂、胆碱M受体拮抗剂、茶碱类（甲基黄嘌呤类）药物及硫酸镁等。
一、 β2受体激动剂
β2受体广泛分布于支气管平滑肌、纤毛上皮细胞、杯状细胞、肥大细胞和肺泡上皮II型细胞的表面，β2受体激动剂通过选择性激活气道平滑肌和肥大细胞等细胞膜表面的β2受体，进而松弛气道平滑肌、缓解气道痉挛、减轻气道黏膜充血水肿、稳定肥大细胞膜、减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等。根据起效时间和持续时间的不同，分为短效β2受体激动剂(SABA)与长效β2受体激动剂(LABA)。
①短效、速效：如沙丁胺醇、特布他林。
②长效、速效：如福莫特罗。
③长效、缓效：如沙美特罗。
1. SABA
药物比较：沙丁胺醇松弛气道平滑肌作用强，特布他林起效慢于沙丁胺醇，且其支气管舒张作用也相对较弱。有研究表明，特布他林对β2受体选择性及对肥大细胞膜的稳定作用均强于沙丁胺醇。
药物选用：
①沙丁胺醇起效快，对气道平滑肌作用强，是缓解哮喘急性发作症状的首选药，也可用于运动性哮喘。
②心率过快或合并心血管疾病如冠心病等患者首选特布他林，其对β2受体的选择性强于沙丁胺醇，对心率影响较小，兴奋心脏的作用较沙丁胺醇少7-10倍，使得心血管不良事件风险更低。
2. LABA
β2受体激动剂可通过肥大细胞膜保护作用，抑制肥大细胞脱颗粒、减少组胺和白三烯等炎症递质释放，而减轻气道黏膜充血水肿、缓解气道痉挛。长效β2受体激动剂的肥大细胞膜稳定作用更为明显。
福莫特罗是长效，也是速效选择性β2受体激动剂，沙美特罗的作用持续时间较福莫特罗长。
二、 胆碱M受体拮抗剂
胆碱M受体拮抗剂通过阻断M受体，可松弛气道平滑肌、舒张支气管、改善肺功能，且可抑制气道腺体的黏液分泌和减轻气道高反应性。根据起效时间和持续时间不同，分为短效M受体拮抗剂(SAMA)和长效M受体拮抗剂(LAMA)。
M受体有5个亚型，呼吸道内只有M1、M2和M3有明确的生理活性，拮抗M1、M3受体可舒张支气管平滑肌并抑制黏液高分泌状态，拮抗M2受体使神经末梢释放乙酰胆碱而使支气管收缩，部分削弱了拮抗M1、M3受体引起的支气管舒张。M3受体主要存在于大气道，支气管收缩的作用最强，故对大气道（中央气道）的舒张作用强于对周围气道的作用。
三、 雾化吸入的支气管舒张剂
雾化吸入的支气管舒张剂主要是β2受体激动剂如沙丁胺醇和特布他林、胆碱M受体拮抗剂如异丙托溴铵。胆碱M受体拮抗剂的支气管舒张作用弱于β2受体激动剂，起效较慢，但持续时间较长。
常用雾化吸入制剂比较
四 、吸入疗法的复方制剂
1. LABA/ICS
如沙美特罗/氟替卡松、福莫特罗/布地奈德。长期、单用β2受体激动剂可造成细胞膜β2受体的下调，表现为临床耐药现象。两者联合有协同及互补作用，ICS可上调β2受体表达，防止和逆转β2受体下调导致的β激动剂耐受性；β2受体激动剂可活化糖皮质激素受体，促进糖皮质激素受体易位，增加其抗炎作用。
2. 复方异丙托溴铵
2.5ml溶液含异丙托溴铵0.5mg和硫酸沙丁胺醇3.0mg（相当于沙丁胺醇2.5mg）
注：不能与其他药物混合在同一雾化器中使用。SAMA舒张支气管的作用、起效时间较SABA慢、弱，两者联用支气管舒张疗效有叠加效应，且SAMA可减少β2受体激动剂过量使用所致的震颤、心悸等不良反应。
参考文献
[1]儿童喘息性疾病合理用药指南[J].中华实用儿科临床杂志,2018,33(19):1460-1470
[2]雾化吸入疗法合理用药专家共识(2019年版)[J].医药导报,2019,38(2):135-142
[3]支气管哮喘基层诊疗指南(2018年)[J].中华全科医师杂志,2018,17(10):751-759
[4]物联网辅助雾化吸入治疗中国专家共识[J].国际呼吸杂志,2017,37(10):721-728
[5]支气管舒张剂在儿童呼吸道常见疾病中应用的专家共识[J].临床儿科杂志,2015,33(4):373-375
[6]儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)[J].中华儿科杂志,2016,54(3):167-179
[7]成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识[J].中国呼吸与危重监护杂志,2012,11(2):105-109
[8]雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识[J].中华医学杂志,2016,96(34):2696-2706
[9]童荣生等.药物比较与临床合理选择-呼吸科疾病分册[M].北京:人民卫生出版社,2014:268-277
[10]吸入抗胆碱能药物治疗儿童喘息性疾病专家共识[J].中国实用儿科杂志,2017，32(4):241-243
[11]刘丽宏.哮喘用药咨询标准化手册[M].北京:人民卫生出版社,2017:61-63
[12]慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南(2018年)[J].中华全科医师杂志,2018,17(11):856-867