慢阻肺急性加重与哮喘急性发作的共性和区别，慢阻肺标准诊疗流程

慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺，COPD）是一种常见的可以预防和可以治疗的疾病，其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增强。中国慢阻肺流行病学调查结果显示，年龄40岁以上人群的慢阻肺发病率为8.2%，而慢阻肺患者每年约发生0.5~3.5次的急性加重。慢阻肺急性加重对患者的生活质量、疾病进程和社会经济负担产生严重的负面影响。因此，正确诊断和科学治疗慢阻肺急性加重是临床医生面临的一项重大和艰巨的医疗任务。

在临床实践工作中，部分医生可能对哮喘急性发作与慢阻肺急性加重的诊断存在误区，往往将慢阻肺急性加重患者的喘息症状诊断为哮喘急性发作。这两种疾病确实都是以呼吸气道的炎症为主要的发病原因，存在着一定的共性。如图1所示，气道炎症导致的病理生理改变，可进一步引起支气管痉挛、高气道反应，小气道纤维化、通气功能受限和肺泡破坏等。

图1哮喘和慢阻肺的炎症级联反应

临床上这两种疾病急性发作时一般都有呼吸困难、喘息的症状表现。但是，相比哮喘，慢阻肺的气流受限是不完全可逆的。哮喘患者通常清晨和夜间的喘息症状更为显著，患者本身往往有过敏、鼻炎等病史。而慢阻肺患者急性加重的时段性不强，一天内均有严重的喘息症状，并且伴随的咳嗽、咳痰、胸闷、憋气提示的气流受限症状更明显。因此，在进行诊断时，临床需要结合病情进行仔细的鉴别，以确定正确的诊断。

慢阻肺急性加重的治疗目标主要围绕两方面，一是最大程度降低当前急性加重的影响，主要是指减轻症状，包括缓解咳嗽、咳痰、喘息等症状，改善运动能力和生活质量；二是预防可能发生的急性加重，减少疾病风险，包括减少急性加重次数、降低患者死亡率。

近年来，认识到慢阻肺急性加重时有哮喘急性发作相似的炎症反应，因此，两者在治疗上也存在着共同之处——需要应用糖皮质激素治疗。糖皮质激素是目前可以缓解呼吸气道炎症，并是使支气管得到扩张的最佳药物选择之一。但在临床应用糖皮质激素时，需要制定科学、合理、规范的使用方案。

传统的激素治疗主要是全身给药，包括静脉和口服等方法，往往造成患者的脂肪代谢障碍、失眠等副反应。由于肺天然与外界直接相连，有可能通过一些方式让药物直接进入肺部，实现局部治疗。随着医疗技术的进步，人们开始采用吸入方式给药，针对慢阻肺急性加重患者，通过雾化局部吸入糖皮质激素到达呼吸道。慢阻肺急性加重时糖皮质激素可较好地抑制炎症反应，减少气道内炎症细胞浸润、黏膜肿胀和渗出，从而缓解呼吸道症状。雾化吸入药物直接作用于气道黏膜，起效快、所需剂量小、局部作用强、全身不良反应少。目前美国食品与药物管理局（FDA）唯一批准的雾化糖皮质激素用药是布地奈德。雾化吸入布地奈德治疗慢阻肺急性加重的方案获得2015版全球慢阻肺防治倡议（GOLD）诊疗指南的推荐，也在2014版《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识》中得到了国内专家的肯定（图2）。

图2国内外指南对雾化吸入布地奈德的推荐

如图3所示，面对慢阻肺急性加重的患者，医生应首先予以正确的诊断，将哮喘急性发作、社区获得性肺炎等与慢阻肺急性加重进行鉴别诊断。通过多项辅助检查，配合询问患者病史的基础上做出准确的病情严重度评估，确定进行门诊或住院留观治疗。如患者病情急剧变化，出现严重的呼吸衰竭症状以及合并症时，则须立即转往重症监护（ICU）病房。对于门诊治疗的慢阻肺急性加重患者，可在支气管扩张剂的基础上增加雾化吸入布地奈德的治疗，以加快患者的恢复，并改善肺功能和低氧血症，还可能减少早期复发，降低治疗失败率。

图3 慢阻肺急性加重患者的标准诊疗流程

同时，必须意识到慢阻肺急性加重通常是可以预防的。通过戒烟、减少在污染环境下的暴露等方法，避免环境因素造成的慢阻肺急性加重。药物预防也是重要的预防手段之一，2015版GOLD诊疗指南推荐慢阻肺稳定期患者吸入糖皮质激素/支气管扩张剂治疗。广大临床医生在积极治疗的同时，更应向患者普及相关知识，增强患者慢阻肺全程管理的意识，提高患者的治疗依从性，从而改善患者的长期生活质量。

1.对于慢阻肺急性加重患者，做到“正确诊断、准确评估、科学治疗”；

2.在支气管扩张剂的基础上应用雾化吸入糖皮质激素是慢阻肺急性加重的优选治疗方案之一；

3.做好多项措施预防慢阻肺急性加重。

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