哮喘患者在院外如何用药？指南共识为您答疑解惑！
哮喘患者必备指南！
作者｜云南省一院孙丹雄
来源｜医学界呼吸频道
全文6247字，先来看总结↓
哮喘患者在院外应当怎么办呢？
一、每天规律用药。
二、正确使用吸入剂
三、了解哮喘常见药物的用法及常见副作用
四、使用哮喘药物的常见注意事项。
五、自行摸索加重哮喘的因素
六、在院外自行评估病情
七、识别哮喘即将急性发作，并自行处理
八、在院外，哪些情况提示哮喘病情危重
九、哮喘症状的常见鉴别
十、其他注意事项
什么是哮喘？
简单而且通俗的说，哮喘就是反复气难喘，可以听到哮鸣音！此病的特点是：喘息发作常有诱发因素，比如花粉、炒菜的油烟、冷空气等，并且，可以自行缓解，或者用药很快缓解。常突然发作，病情控制后，又活蹦乱跳的，像健康人一样。
而慢阻肺则不同，慢阻肺的症状常常是持续的、逐渐加重的。不喘的哮喘，则表现为单独的胸闷，或者咳嗽等。
2018年，中华医学会发表了《支气管哮喘患者自我管理中国专家共识》，由此可见，哮喘患者在院外自我管理实在是太重要了，以至于全国名医齐聚一堂，共商对策！
按照内科学第八版，全世界有哮喘患者约3亿。腰椎间盘同学，你不突出，在人群中，哮喘是一种很常见的疾病，在中国，100个人中，就有1~5个人有哮喘。得了哮喘，不用觉得孤独寂寞冷，更不用焦虑抑郁加沉沦。
成人哮喘虽然不能根治（有些儿童哮喘到了成年后会逐渐自行缓解，不再发作），但是经过规律的治疗，可以完全控制病情，正常工作，愉快玩耍。
早在10几年前，美国有调查显示，美国哮喘控制率高达45%。然而，10年后，国内2017年发表的论文显示，我国城区哮喘总体控制率仅为28.5％，更不用说农村了。
为什么哮喘患者控制不良，反复发作，病情反复加重？
其中很重要的原因就是患者缺乏相关知识，院外缺乏合适的管理！
那么，问题来了，哮喘患者在院外应当怎么办呢？
1每天规律用药
乍一看，是不是废话？
然而，国内外均有调查显示，在成年人，有大约50%的哮喘患者，不按照医生的医嘱规律用药。控制哮喘，战胜哮喘，按医嘱规律用药既艰难又重要。
对于哮喘患者，这个非常重要，灰常重要，十分重要，极其重要。
但是，做到每天坚持用药，是一件很不容易的事情。现在物质生活条件好了，吃饭吃多了会营养过剩，得糖尿病、肥胖症、高脂血症、冠心病等等。
哮喘患者规律用药，和吃饭一样重要，有时候比吃饭还重要。
假如你实在记不住，那么吃饭前记得祷告：我有哮喘，我要用药，规律用药，哮喘早好。
规律用药如同睡觉，你说我最近2~3天不睡觉，下周再补回来，这样好吗？
这样肯定不好。
2正确使用吸入剂
口服药物吸收入血，可散布全身，长期运用副作用多。
为了减少药物的副作用，于是各种吸入剂应运而生。吸入的药物，沉积在呼吸道，即可起效，又可减少全身不良反应。
但是，很多患者，特别是老年人，他们吸入药物的方法是错误的。我做过小规模的调查，老年哮喘患者大约有一半的人在错误的使用吸入装置。有学者对北京协和医院189例哮喘患者进行调查，85%的患者在使用吸入装置时存在各种不同的错误。
错误使用吸入装置而造成药物浪费的现象非常普遍，特别是对于记忆力下降的老年人。怎么办呢？
■ 出院后忘记了用法，可以上百度查查，使用吸入装置的视频很多，照着视频解说慢慢练习。有条件来医院门诊复诊，医生护士再次指导如何正确使用。
■ 假如你觉得用法完全正确，也要来门诊复诊，因为有可能你一直把错误的方法当成正确的方法。假如来复诊，你的用法还是正确的，那么说明你已经完全掌握了。假如暂时没有条件来医院，也可百度正确的用法，自己核查一下。
■ 对于老年人，特别是理解力、记忆力下降的老年人，医生在医院里面短时间很难教会他们。吸入装置的用法其实很简单，家属很有必要学会，回家后反复教老人怎么使用，并反复检查，才能发挥药物的作用，要不然就白买了。
3哮喘常见药物的用法及常见副作用
■ 预防以后发作的药物
专业的说法，叫做控制性药物，但这个概念有点复杂，有点不好理解，我把他们称为“预防以后发作的药物”。
这类药物的主要作用是预防哮喘复发，控制气道的炎症，从根本上控制哮喘，需要根据医嘱规律的使用，不是三天打鱼两天晒网。
激素+长效β2受体激动剂
吸入激素（例如，布地奈德、氟替卡松）是哮喘长期治疗的首选药物，是治疗的基础。
一般规律吸入1~2周以上才会起效。不良反应少，少数患者会引起口腔念珠菌感染，声音嘶哑，用完后一定要漱口。
长效β2受体激动剂（例如，福莫特罗、沙美特罗）不能单独用于哮喘的治疗，不能单独作战，只能与激素协同作战打小怪兽，孤军深入不利于哮喘的控制。
兴奋支气管，则缓解哮喘；兴奋心脏，有时候可能会引起心动过速等副作用；兴奋骨骼肌，则可能肌肉震颤（例如，手抖）。
布地奈德福莫特罗，规格：一吸160ug/4.5ug，一瓶60吸。一般每次一吸，每天2次，一瓶够吸1个月，一天最大剂量一般不超过6吸。
小剂量，规格80ug/4.5ug，每天2次。
中剂量，规格320ug/9ug，每天2次。
沙美特罗氟替卡松，规格：50μg/250μg，一瓶60吸。一般每次一吸，每天2次，一瓶够吸1个月。根据病情调整。
小剂量，规格50μg/100μg，每天2次。
大剂量，规格50μg/500μg，每天2次。
白三烯调节剂
副作用少，有时可引起胃肠道不适，皮疹，血管性水肿（也叫巨大荨麻疹），转氨酶升高。
孟鲁司特片，每片10毫克，每天一次，一般选择睡前服。
扎鲁司特片，目前少用，每片20毫克，每次一片，每天2次。根据病情，可增加至每次2片。
缓释茶碱类药物
在治疗哮喘的药物中，茶碱的副作用相对较多，欧美发达国家常不推荐使用。
可引起恶心、呕吐、心律失常、血压下降、尿多，兴奋中枢神经系统可引起失眠、震颤、激动，甚至抽搐危及生命。所以，茶碱类药物一定不能超剂量使用，很容易中毒。
发热、妊娠、儿童、老年人，或者心功能、肝肾功能不全，甲亢的患者，慎用。
一般不能与治疗胃病的药物西米替丁、喹诺酮类抗生素（例如氧氟沙星）、大环内酯类抗生素（例如红霉素、阿奇霉素）等联合使用，因为联合使用，会使得茶碱类药物排泄减慢，容易中毒。
茶碱缓释片，每片0.1克，每次1~2片，每天2次。一般每天2~4片，最多9片。缓释片不能嚼碎了口服，要一整片吞服下去。
色甘酸钠
副作用少，但是效果欠佳，口服后仅有1%的药物可以吸收利用，一般只用吸入剂，并且最好在接触引起哮喘发作的刺激物之前7~10天使用，现实中不好操作，该药在临床上很少用。
色甘酸钠气雾剂，气雾吸入，每次3.5～7.0mg，每日3～4次。
■ 急救药物
专业的说法，叫缓解性药物，就是暂时缓解哮喘，但不能预防哮喘发作，不适合长期使用。
在院外哮喘突然发作，就需要临时使用该类药物江湖救急。但是，这类药物不能长期使用，因为长期使用副作用多，且很多药不能预防哮喘发作。
短效β2受体激动剂
沙丁胺醇气雾剂，每次吸入1~2喷，每4~8小时一次，一天一般不超过8喷。
常见副作用：心律失常，心动过速，肌肉震颤等。
特布他林气雾剂，同沙丁胺醇。
短效抗胆碱能药物
异丙托溴铵气雾剂，一般每次吸入1~2喷，每天3~4次，一天一般不超过12喷。副作用一般很少，可引起口苦、口干。
短效茶碱
氨茶碱片是急救药，氨茶碱缓释片作用时间长，就是预防性药物。
氨茶碱，一般每次0.1克，每天3次。最大剂量每天1.0克，剂量越大越容易中毒，不能随便增加剂量，一定要按医嘱服药。
多索茶碱，一般每次0.2克，每天2次。也可每次2片，但尽量以小剂量控制病情。饭前或饭后3小时服用。
激素
哮喘患者应尽量避免口服或静脉使用激素，除非不得已，尽量不要反复去小诊所输注甲强龙、氢化可的松、地塞米松等等。激素尽量吸入，口服或者静脉给药副作用很多，特别是长期、反复使用，可引起骨折、重症肺炎等。
泼尼松（强的松），每次6片（30毫克），每天一次，临时口服。
上面的药物，只有吸入激素和白三烯调节剂（例如孟鲁司特）可以单独拿来长期治疗哮喘，其他药物都不能单独用于哮喘的维持治疗。
4使用哮喘药物的常见注意事项
■ 不要太过担心药物的副作用
治疗哮喘的常用药物，除了茶碱类药物，其他副作用一般很少，激素本身副作用多，但是使用吸入剂一般副作用很少。所以，不要因为担心药物的副作用，而不规律用药，此谓之因噎废食。
换一个角度想想，吃饭也有副作用。奶粉安全吗？难道就不吃了吗？路边的烧烤没有危害吗？大白菜是不是可能有农药残留？饭吃多了肥胖，然后高脂血症，冠心病，心肌梗死，一样危及生命！吃了呛到，进入支气管，可引起肺炎；阻塞呼吸道，则几分钟就没命了。
用药只能权衡利弊，哮喘控制不好，危害更大。
■ 不要感觉好了，就凭感觉自行停药
感觉哮喘好了，可以停药吗？不可以。哮喘症状控制，且肺功能稳定3个月以后，才能考虑降级治疗。注意，是降级治疗，比如，减少药物剂量、种类，而不是停药！最好门诊复诊，在医生的指导下降级治疗。
■ 要学会算账
以前遇到一个农村患者，我告诉他吸入剂一支大约300元，够用一个月，他觉得很贵，不用，不到一个月，他病情加重，又去住院。
现在新农合在基层医院住院报销比例很高，所以他觉得住院更划算。
首先，住院更花钱，其次，哮喘反复急性加重，呼吸系统反复受到打击，容易出现不可逆损伤，发展为慢阻肺、肺心病。
5自行摸索加重哮喘的因素
很多哮喘是过敏物质引起的，每个患者的诱发因素不一样，医生不可能替代患者发现过敏原，只能从患者提供的资料，通过逻辑思维，倒推出来。
所以，哮喘患者在生活中，要注意观察、总结，到底是什么因素导致自己的病情加重。
比如，感冒？闻到炒菜的油烟？闻到花粉？还是吃了阿司匹林？还是喝了牛奶？
一旦发现诱发哮喘的因素，就要坚决避免。
比如，吃了阿司匹林诱发哮喘，则必须停阿司匹林，门诊就诊，医生在改用其他药物。闻到炒菜的油烟会诱发，以后就不建议做家庭主妇了，或者采用其他办法避免吸入油烟。闻到花粉会诱发哮喘，以后就把自己当成那朵最美的花，远离花群，自己做个高贵冷艳的百花公主。
常见的可能诱发哮喘的因素如下：
螨虫在生活中很常见，要注意卫生，勤洗衣服、被子等，家中要干燥、整洁。
6如何在院外自行评估
■ 办法1：ACT问卷
很简单，看下面这个表，找个表格，自行打分，<20分说明哮喘未控制。一般每个月给自己打分一次。25分，说明治疗效果好，哮喘完全被控制了，稳定3~6个月后可考虑降级治疗。20~24分，革命尚未成功，同志仍需努力。分数低于20分，门诊复诊，调整治疗。
■ 办法2：呼气峰流速仪
就是测量呼气最大速度的仪器。上网查看了一下，便宜的才85元，贵的要1~2千元。用法也不复杂，照着说明书，快速深吸一大口气，立即用最大力气和最快速度将肺内气体呼出。
建议早晚各测一次，从而获得自己的最佳值。假如有咳嗽、胸闷、气促等哮喘症状，应测量呼气最大速度，假如只有最佳值的80%，提示哮喘未控制，或者可能即将出现哮喘急性加重。
平时反复测量呼气最大速度，并记录下来，对以后医生判断、评估病情，很有帮助。
■ 办法3：哮喘日记
有条件的患者，可记录哮喘日记，包括每天临时加用了什么药，有些什么症状，呼气最大速度等。
7如何识别哮喘即将急性发作，并自行处理
哮喘急性发作，特别是反复发作，可使病情逐渐加重，慢慢发展为慢阻肺、肺心病等。因此，提前识别哮喘即将急性发作，并及时处理，防止急性发作，减少住院，就显得非常重要。
■ 办法1：症状观察
出现咳嗽、胸闷、气促等症状。专家共识里面说的很模糊。我的理解是：平时没有症状，出现症状后，提示即将急性发作；平时有症状，但是症状较前有加重的趋势，提示即将急性发作。
■ 办法2：家中自测呼气最大速度
假如呼气最大速度比最佳值下降超过20%，或者比平时的基础值下降超过20%，也提示即将急性发作。
提示急性发作，怎么办？
首先，可以吸入沙丁胺醇等短效气雾剂，每次吸入1~2喷，每4~8小时一次，一天一般不超过8喷。
或者增加平时用药的剂量，比如布地奈德福莫特罗，规格：一吸160ug/4.5ug，每次2吸，一天最大剂量一般不超过6吸。
假如还是不能控制，症状逐渐加重，可口服强的松5~6片，并及时到医院就诊。
8在院外，哪些情况提示哮喘病情危重
有些患者因各种原因，不想来医院，但是，出现以下情况，提示病情重，需要立即来院就诊：
呼吸困难，不能平卧；
每分钟呼吸>30次；
不能讲话，或者只能说一个字，比如要吃药，只能说药......药......；
每分钟心跳>120次；
烦躁、大汗淋漓；
平时心率不慢，发作时每分钟心率<60次；
神志不清。
9哮喘症状的常见鉴别
■ 突然胸闷、气难喘、咳嗽，喉咙有吼喘的声音，一般是哮喘发作了，需要调整药物治疗。
■ 突然呼吸困难，一侧胸痛，特别是提重物、或者激烈运动后出现，则可能是并发气胸了，需要立即去医院。
■ 活动后呼吸困难，休息缓解，咳嗽，咳痰，双下肢水肿，特别是老年人，则可能是心力衰竭。
■ 吃饭时呛到，突然呼吸困难，吸气十分费力，则可能是异物阻塞气道，需要急诊入院救治。出现口唇青紫，神志不清，吸气的时候肋间隙、锁骨上看见凹陷，则可能需要紧急气管切开。
■ 发热，咳黄色脓痰，则一般是呼吸系统感染（例如，支气管炎，或者肺炎），需要抗感染治疗。
■ 高热，全身酸痛，乏力，食欲差，则可能是流感，也需要来院就诊。
■ 受凉后发热、鼻塞、流清鼻涕、打喷嚏、咳嗽、咽喉干痒，则一般是普通感冒。咽喉痛，则可能是咽喉炎。需要对症处理。
10其他注意事项
■ 有条件，则尽量定期门诊随访，根据病情，每1~3个月门诊复诊。
■ 不能随便用药。比如，很多患者口服阿司匹林会诱发哮喘，患者不知道买了头痛粉口服，里面就有阿司匹林，则可能加重哮喘。
■ 在医学界，有个共识，治疗心律失常的药物，都可能会引起心律失常。
同样，少数患者用了抗过敏的药物，也会过敏。
治疗哮喘的药物，特殊情况下，也会加重哮喘。假如一个药物用了不舒服，就不要坚持使用了，停药，换药，尽量门诊复诊，根据医嘱调整治疗。特别是以前没有使用过的药物，用了突然不舒服。
■ 避免感冒。感冒可能诱发哮喘，要尽量避免。注意天气变化，注意保暖。
■ 出门在外，记得携带哮喘药物，以免病情发作无药可用。
■ 对于老年患者，特别是记忆力下降的老年患者，家属一定要知道哮喘的用药方法，并督促患者使用。老年人用错药、药物使用方法不正确的现象很普遍，医生很难代劳，只有家属反复的指导，才能保证药物的使用方法正确、有效。
后记
控制哮喘，需要医生规范的诊治，患者的密切配合！有一次，一个台湾学者来讲课，他说在台湾，住院部很少有哮喘患者，因为在门诊规律治疗，大多数患者病情就控制了。规律用药，避免各种加重哮喘的因素，定期门诊复诊，对控制哮喘至关重要。特别是老年人，非常需要家属的悉心照料。
参考文献：
1. 林江涛, 王文巧, 周新,等. 我国30个省市城区门诊支气管哮喘患者控制水平的调查结果[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2017, 40(7):494-498.
2. 农英, 林江涛, 王文巧,等. 我国城区支气管哮喘患者疾病认知与控制水平关系的多中心调查[J]. 中华医学杂志, 2017, 97(18).
3. 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘患者自我管理中国专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2018(3).
4. 崔姝梅，徐作军. 189例支气管哮喘患者吸入糖皮质激素使用方法的状况调查.中华结核和呼吸杂志,2004,27 (6):418-419.
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