呼吸专家科普：儿童哮喘治疗，需要标准更要精准

最新儿童支气管哮喘指南制定了基于不同年龄治疗策略，以及药物治疗（主要基于使用多年证明有效）方案。哮喘长期治疗的目标是达到良好的症状控制，同时尽量减少未来发生恶化、固定气流受限和治疗副作用的风险。

吸入皮质激素（ICS）是儿童哮喘长期治疗的最有效药物，通常也被认为是比较安全的，但与其长期使用有关的潜在不良反应仍然是一个令人关注的问题。ICS 导致的一些局部和全身的不良事件似乎是剂量依赖性的，在接受高剂量 ICS 的个体中更常见，无论是否口服皮质类固醇。然而，在哮喘中长期使用 ICS 的益处 / 风险平衡仍然是非常显著的，因此 ICS 仍然是哮喘治疗的基石。

对于 6-11 岁的儿童，当低剂量的每日 ICSs 不足以控制哮喘时，与其他药物的附加治疗相比，增加 ICS 剂量是首选的升级疗法。当儿童年龄大于 12 岁时，优先选用现有 ICS 剂量基础上添加长效β受体激动剂。

β2- 受体激动剂是目前用于治疗儿童哮喘急性症状的最有效药物，但安全问题仍需关注。短效β2- 受体激动剂主要用于控制哮喘急性症状，一般按需使用；长效β2- 受体激动剂（LABA）主要联合 ICS 抗炎治疗，不单独使用。长期使用β2- 激动剂有一定风险，例如掩蔽患者对恶化的哮喘的感知、β2 受体的敏感性下降及受体的下调、β2- 激动剂的促炎效应等。为了进一步评估 LABAs 与 ICS 联合使用时的安全性，美国 FDA 已经要求 LABA 生产商进行五项随机，双盲，对照临床试验，其中第五项临床试验因该公司的福莫特罗在美国撤市而提前终止 )，其中三项参与者为 12 岁及以上的青少年和成年人，另一项为 4-11 岁儿童。所有试验均到达主要安全性终点 (是否发生严重的哮喘相关事件 ( 与哮喘相关的住院、插管和死亡))。试验结果表明，与单独使用 ICS 相比，ICS/LABA 联用并未显著增加严重哮喘相关副作用。

哮喘目前被认为是严重程度、对治疗的反应、自然病程，因不同患者而异的复杂疾病，儿童哮喘尤其如此。基于这种哮喘疾病的异质性，需要的治疗方案，而因人不尽相同。目前儿童哮喘指南提供的治疗策略仅基于年龄段， 「统一尺寸用于所有」的哮喘治疗方法并未考虑到儿童早期特别多样化和可变的表型表现，这些导致不同的哮喘药物治疗反应性和不同临床结局；这种异质性带来了重大的临床挑战，特别是在长期预后和治疗决策方面。在不远的将来儿童哮喘治疗的挑战将是改善已有的化学药物治疗（通过改进给药方式, 开发更好的装置以及研发新的药物）以及专注于某个患者特征，特别是严重哮喘患儿。

儿童重症哮喘的高度异质性是由个体、社会文化、环境和生物因素决定的，并且临床和炎症表型较多，因此治疗的依从性尚不理想。更准确地定义患者特征，以及识别不同的气道炎症类型，最终有助于更精准地识别重症哮喘的具体表型和内型，从而可以实现靶向药物治疗，提高疗效和患者依从性。

在成年人中，基于表型的哮喘治疗，因为其不同患者的疗效不同，开展仍不理想。针对 Th2 炎症的生物制剂或免疫调节剂，目前广受关注，并且在成人哮喘精准治疗下效果明显，但儿童哮喘方面尚需研究。

个性化医疗的目标是将合适的药物以合适的剂量输送给合适的患者来最大限度地提高疗效，减少副作用。基于独特个体的生物学数据，了解个体患者的分子生物学特征以、对患者的认识、与环境的相互作用，在此基础上提供「量身定制」的治疗方案至关重要。哮喘儿童参与多中心临床试验来获取更多的数据来确定最佳的治疗策略非常重要。

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