治咳嗽除了拍胸片，原来还有如此特别的检查？

那经久不愈的咳嗽，到底哪些检查是必须的呢？一定需要做胸片或者胸部CT吗？其实，在慢性咳嗽病因的筛查中，除了胸部影像学如X线或CT检查，还有一些特别的检查是医生诊治的好帮手。

┃支气管激发试验

在 《国人最常见的慢性咳嗽病因，如果它是第二，没人敢认第一！》中曾提到，对于咳嗽变异性哮喘，仅凭咳嗽这一非特异性症状，想要做出诊断是非常困难的。这时候，有一些特殊的检查可以辅助医生更好的诊断，例如支气管激发试验。

先来回顾一下哮喘的发病机制，哮喘是在不同诱因下，支气管出现收缩，导致喘息、气促，或者仅有咳嗽或胸闷症状。在哮喘没有发作时，哮喘患者的肺通气功能可能完全正常。这种情况下，我们给予受试者某些特殊的刺激，这些刺激会让有哮喘的患者出现支气管收缩，肺功能下降，而正常人在接受这些刺激时并不会诱发支气管收缩，或仅有轻微的生理反应，肺功能也不会出现明显的改变。通过这种检查可以帮助将哮喘区分出来，尤其是对于像咳嗽变异性哮喘这样没有典型症状的哮喘，很有意义。

大家可能会问，支气管激发试验会让哮喘的患者出现气道收缩，那做这个检查会不会有什么风险啊，会诱发严重的哮喘发作吗？

支气管激发试验一般不会诱发哮喘发作，大多数人在试验中或试验后不会有任何症状。不过，吸入的激发物的确有可能会因为引起气道收缩，导致轻微的气促、咳嗽、胸闷、喘息、胸痛或头痛等症状。这些症状（如果发生）一般情况下非常轻微，持续几分钟，在停止试验后自行缓解或吸入支气管舒张剂（一类可以使气道扩张的药物）后缓解。试验诱发严重的气道收缩而出现严重呼吸困难症状的几率并不大。

为了保证受试者安全的完成检查，医生会严格把握禁忌症。比如在试验之前会先测试受试者的肺通气功能，如果已经有明显的异常且达到一定的标准，这种情况下发生严重气道收缩的风险高，属于检查禁忌。这样的禁忌症还有好几项，医生会严格把关。

其次，这项检查有严格的流程。在使用激发物时，不会直接一次性给予一个大剂量，而会从非常小浓度的激发物开始，慢慢逐级递增，给予每一个浓度的激发物之后，都会复测肺功能。如果受试者在试验过程中出现任何症状，将会得到最及时的响应和治疗，当然也会有详细的应急预案应对最极端情况的发生。

在《请记住，这种“支气管炎”不需要吃抗生素》一文中说到痰（或支气管灌洗液）嗜酸粒细胞增高达到一定比例是非哮喘嗜酸粒细胞支气管炎的主要诊断依据。要想取得支气管灌洗液需要做纤维支气管镜，纤维支气管镜是有创检查，侵袭性检查会让患者有明显的不适感。所以，在临床中，我们常常会通过搜集痰液的方式寻找痰中的嗜酸粒细胞，这种方式无创安全、简单易行。

可是为什么要去诱导痰呢，直接把痰咳出来化验不是很方便吗？有这种问题的朋友忽略了咳嗽除了伴有咳痰，还有很多时候是无痰的干咳，对于这类的患者，没法自发留痰，勉强吐出来的可能只是唾液。就算是有痰的患者，自发咳出痰液中的细胞活性也是低于诱导痰的，标本质量并不高。基于这些原因，诱导痰这项检查手段应运而生。

诱导痰是通过雾化高渗或等渗生理盐水的方式，诱导痰液产生。高渗或等渗盐水诱导痰液产生的机制并不十分清楚，涉及很多听起来让人头晕的医学术语。对大众来说，术语不重要，重要的是，这种方式诱导痰的成功率比较高，大约在80-90%。

这项检查有没有什么风险呢？其实，盐水雾化也有导致支气管痉挛的可能性。不过，在开始检查前，会先测试肺通气功能，同时提前给予支气管舒张剂来降低风险，保证整个诱导痰的过程顺利安全的完成。总的说来，这项检查安全性很高。

还有一些检查可能会在慢性咳嗽的诊疗中用到，例如支气管舒张试验、呼气流量峰值变异率、呼出气一氧化氮（FENO）、鼻窦影像检查、变应原检查，甚至是纤维支气管镜、24h食管PH值-多通道阻抗监测、吞钡检查、心脏评估（ECG、动态心电图、心脏超声）等。如何有的放矢的选择必要的检查，需要医生仔细的评估甄别，做出专业的判断。而在做每一项检查之前，医生也会详细介绍检查的目的、过程、可能的风险以及费用，让患者充分了解每一个细节，最终做出决定。

长时间的咳嗽必须要做胸片或者胸部CT吗？

这个问题大家一定非常非常关心。认真看过我们咳嗽系列科普的朋友应该还记得，慢性咳嗽的四大主因并没有涉及感染性疾病，而在中国，这四大主因又占到了慢性咳嗽病因的70-95%。如此说来，胸片或胸部CT这类胸部影像学检查可谓毫无价值，完全可以免去一次射线暴露啦。错！恰好相反，虽然胸部影像学检查对四大主因的诊断并无直接帮助，但却是慢性咳嗽诊断中必须要完成的检查，优先级别排在了NO. 1。

慢性咳嗽四大主因既然不是感染性疾病，又去做这样的检查不是自相矛盾吗？其实一点都不矛盾。经久不愈的咳嗽，主因虽为我们此前反复提到的几种疾病，但有一些虽不是主因但非常重要的疾病必须排除，不能漏掉，排除之后才能安心去做其他的鉴别诊断。这样重要的疾病种类其实不少，简单为大家列举几种非排不可的疾病：

支气管肺癌：这一定是慢性咳嗽患者最担心的。咳嗽常为肺癌的早期症状和常见症状，在详细询问病史后，对有长期吸烟史，出现刺激性干咳、痰中带血、胸痛及消瘦等症状或以往虽有长期咳嗽，但此次咳嗽性质发生改变的患者，应高度怀疑肺癌的可能，需要进一步做胸部影像学检查和纤维支气管镜检查。CT下肺癌长这样：

支气管扩张症：由于慢性炎症引起气道壁破坏，导致气管扩张和管腔变形。主要表现为慢性咳嗽、大量咳脓痰及间断咯血。最佳诊断方法为胸部高分辨率CT检查。 CT下支气管扩张症长这样：

还有一些少见的慢性咳嗽病因也是需要胸部影像学检查去排查的。所以，对于一例长咳不止的患者，在做常见病因针对性检查前，胸部影像学检查极为重要，可以帮助医生避开许多“雷区”。在完成今天提到的其他检查之前，胸部影像学检查必不可少！