课程回顾丨解读2016版中国支气管哮喘防治指南
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来源丨医学界呼吸频道
随着经济高速发展和工业化进程，生活方式的改变，我国支气管哮喘的患病率正在呈现快速上升趋势，成为严重危害人民健康的重要的慢性气道疾病之一。规范化的诊治是提高哮喘防治水平的基础。在我国既往修订的“支气管哮喘防治指南”的基础上，参照2015年全球哮喘防治创议（GINA）报告,结合近年来国内外循证医学研究结果，广泛征求各方意见，由我国哮喘学组数十位专家集体讨论和重新修订了2016版中国支气管哮喘防治指南，旨在为全国呼吸学界的同道提供指导性文件，以适应当今哮喘防治工作的需要。
本次直播，周新教授主要就哮喘流行病学、哮喘评估方法、重症哮喘及特殊类型哮喘的某些特殊问题等内容，更新后哮喘长期（阶梯式）治疗方案，哮喘升级或降级治疗的推荐要点，并对急性发作如何处理、怎样提高治疗依从性等问题进行了深入阐述。
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哮喘流行病学
全球范围内哮喘患病人数逐年增加，目前亚洲成人哮喘患病率在0.7%~11.9%，西欧10年间哮喘患者增加了十倍。我国哮喘患者约占全球的十分之一，CARE研究显示，我国14岁以上患病率为1.24%，从80年代以来哮喘患病率增加了60%以上。
目前，全球哮喘患者至少有3亿人，中国哮喘患者约3000万。尽管我国近年来哮喘控制率有所提升，但与发达国家相比还有一定差距。
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哮喘诊断标准
哮喘主要分为典型哮喘和非典型哮喘，有各自的诊断标准。
典型哮喘诊断标准
■ 典型哮喘的临床症状和体征：
(1)反复发作喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关；
(2)发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长；
(3)上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。
■ 可变气流受限的客观检查：
(1)支气管舒张试验阳性(吸入支气管舒张剂后FEV1增加>12%，且FEV1增加绝对值> 200ml；
(2)支气管激发试验阳性；
(3)呼气流量峰值（PEF）平均每日昼夜变异率＞10%，或PEF周变异率＞20%。
符合上述症状和体征，同时具备气流受限客观检查中的任一条，并除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷及咳嗽，可以诊断为哮喘。
非典型哮喘主要分为咳嗽变异性哮喘（CVA）、胸闷变异性哮喘（CTVA）和隐匿性哮喘，定义分别为：
■ 咳嗽变异性哮喘
咳嗽作为唯一或主要症状，无喘息、气急等典型哮喘的症状和体征，同时具备可变气流受限客观检查中的任一条，除外其他疾病所引起的咳嗽。
■ 胸闷变异性哮喘
胸闷作为唯一或主要症状，无喘息、气急等典型哮喘的症状和体征，同时具备可变气流受限客观检查中的任一条，除外其他疾病所引起的胸闷。
■ 隐匿性哮喘
指无反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽的表现，但长期存在气道反应性增高者。随访发现有14%～58%的无症状气道反应性增高者可发展为有症状的哮喘。
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哮喘评估方法
哮喘的控制主要分为检测、评估、治疗三个方面，缺一不可。周新教授着重介绍了哮喘评估方法，哮喘的评估主要包含以下几个方面：
■ 是否有合并症
如变应性鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、抑郁和焦虑等。
■ 触发因素
如职业、环境、气候变化、药物和运动等。
■ 药物使用的情况
支气管舒张剂是否过量使用。过量使用不仅提示哮喘未控制，也和哮喘频繁急性发作及死亡高风险有关。
评估患者药物吸入技术、长期用药的依从性以及药物的不良反应。
■ 临床控制水平
根据症状、用药情况、肺功能检查结果等复合指标可以将患者分为哮喘症状良好控制（或临床完全控制）、部分控制和未控制。
■ 未来急性发作危险因素
哮喘评估未控制、接触变应原、有前述合并症、用药不规范、依从性差以及过去一年曾有哮喘急性发作急诊或住院等都是未来哮喘急性发作的危险因素。
哮喘评估的主要方法
■ 症状
当患者因喘息、气急、胸闷或咳嗽导致夜间憋醒往往提示哮喘加重。
■ 肺功能
临床上常用的肺功能指标主要为FEV1和PEF。峰流速仪携带方便，操作简单，患者可在家自我监测PEF，根据监测结果及时调整药物。
■ 哮喘控制测试(ACT)问卷
ACT问卷简便、易操作。ACT对我国哮喘患者评估价值的研究显示：ACT得分与哮喘专家的评估结果显著相关,新版指南也认为：ACT得分与专家评估的哮喘控制水平具有较好的相关性。
■ 呼出气一氧化氮(FeNO)
FeNO测定可作为评估气道炎症和哮喘控制水平的指标，也可用于判断ICS治疗的反应。
■ 痰嗜酸粒细胞计数
诱导痰嗜酸粒细胞计数可作为评估哮喘气道炎症性指标之一，也是评估糖皮质激素治疗反应的敏感指标。
■ 外周血嗜酸粒细胞计数
外周血嗜酸粒细胞计数增高＞3%，提示嗜酸粒细胞增高为主的哮喘炎症表型，也可作为抗炎治疗是否有效的指标之一。
ACT问卷（20-25分：代表哮喘控制良好； 16-19分代表哮喘控制不佳； 5-15分：代表哮喘控制很差 ）
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重症哮喘的定义与治疗
重度哮喘：
在过去的1年中≥50%时间需要给予高剂量ICS联合LABA和/或LTRA/缓释茶碱，或全身激素治疗，才能维持哮喘控制，或即使在上述治疗下仍不能维控制的哮喘。
周新教授强调，对于中毒哮喘的诊断和评估，至少要做到以下三个方面内容：
明确哮喘诊断，即确定所谓的“难治性”哮喘确实是哮喘、对混杂因素和合并症进行评估和对哮喘表型进行初步评估，指导选择合适的治疗策略。
重症哮喘的治疗也一直是临床的难点，对此，周新教授作了如下总结：
■ 教育和管理
提高患者依从性，使患者遵照哮喘行动计划规范用药，掌握正确的吸药技术，并自我监测病情。
■ 去除诱发因素和治疗合并症
首先要识别诱发因素，避免接触各种过敏原及各种触发因素；对存在各类合并症者应给予积极有效的治疗。
■ 药物治疗
包括ICS及口服激素、LABA、LTRA、缓释茶碱、LAMA等。
■ 支气管热成形术
重症哮喘有效，但远期疗效及安全性、最大获益人群仍需进一步临床研究。
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哮喘特殊问题处理
咳嗽变异性哮喘
国内外研究发现，CVA是成人慢性咳嗽的常见病因，而国内多中心调查显示其占慢性咳嗽病因的三分之一，CVA的主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。
支气管激发试验是诊断CVA重要条件，但需结合治疗反应，抗哮喘治疗有效才能确诊，临床上要注意假阴性的可能。
CVA治疗原则与哮喘治疗相同，大多数患者ICS加β2受体激动剂有效，很少需要口服激素治疗，治疗时间在8周以上。
在2015 中国咳嗽的诊断与治疗指南中明确推荐使用ICS/LABA治疗CVA，具体治疗为：
■ CVA治疗原则与典型哮喘相同。
■ ICS联合支气管舒张剂治疗比单用ICS或支气管舒张剂治疗能更快速和有效地缓解咳嗽症状。
■ 推荐使用吸入糖皮质激素和支气管舒张剂的复方制剂。
■ 建议治疗时间至少8周以上，部分患者需要长期治疗。
胸闷变异性哮喘
近年来我国专家发现存在以胸闷为唯一症状的不典型哮喘，命名为“胸闷变异性哮喘”。该病中青年多见，起病隐匿，胸闷可在活动后诱发，部分患者夜间发作较为频繁。没有反复发作的喘息、气促等典型的哮喘表现，肺部听诊没有哮鸣音，但具有气道高反应性、可逆性气流受限及典型哮喘的病理特征。CTVA使用ICS或ICS/LABA治疗有效。
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医患互助：哮喘治疗的关键
指南指出建立医患之间的合作关系是实现有效哮喘管理的首要措施，而患者教育是是医患互助关系中的重要组成部分，患者教育能够构建并改善医患之间的伙伴式、互动式关系，提高患者对哮喘的认识和治疗依从性，增强自我监测和管理能力，减少急性发作、住院率及病死率，提高生活质量。
主讲人简介
周新 教授
上海交通大学附属第一人民医院呼吸科学科带头人、二级教授，博士生导师，享受国务院特殊津贴专家。
中华医学会呼吸病学会副主任委员，哮喘学组组长，上海医学会理事，中国医师协会呼吸医师分会常委，卫生部抗生素临床合理应用全国普及计划核心专家，上海医师协会呼吸医师分会会长、上海医学会呼吸学会前任主委、内科学会副主委，上海呼吸专科医师规范化培训考核专家组组长，华东地区肺部感染协作组前任主委，美国胸科医师学院资深会员（FCCP）。
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