我国过敏性支气管肺曲霉病ABPA诊断与治疗专家共识发布
变应性支气管肺曲霉病（ABPA）是烟曲霉致敏引起的一种变应性肺部疾病，表现为慢性支气管哮喘（简称哮喘）和反复出现的肺部阴影，可伴有支气管扩张。该病相对少见，临床上常被误诊或漏诊。
流行病学
ABPA较常发生于哮喘患者，研究显示ABPA 在哮喘中所占比例为1.0%～3.5%。国内研究发现在连续就诊的哮喘患者中2.5%为ABPA。一项系统性综述结果显示，在就诊于呼吸专科或哮喘专科的哮喘患者中，ABPA的比例可达12.9%。除哮喘外，ABPA还可见于其他疾病。在欧美国家，肺囊性纤维化并发ABPA相对多见，病例汇总后所得患病率为8.9% 。此外，ABPA还可发生于其他肺部疾病患者，例如支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病等。
临床表现
ABPA的临床表现多种多样，缺乏特异性，主要表现为咳嗽、咳痰、喘息，还可见低热、消痩、乏力、胸 痛等。咳棕褐色黏冻样痰栓为特征性表现。存在支气管扩张时，可有不同程度的咯血。少数患者可以 没有明显症状。急性加重时出现咳嗽、喘息、咯血、咳大量黄黏痰等。缓解期上述症状可消失或明显减轻。
体检时肺部可闻及湿啰音或哮鸣音。晚期患者可出现杵状指和发绀。由于黏液嵌塞可引起肺不张甚至肺萎缩，体格检查可发现呼吸音减弱或闻及管状呼吸音。肺部浸润累及肺外周时，可发生胸膜炎，吸气时可伴胸壁活动受限和胸膜摩擦音。
实验室检查
一、皮肤试验
皮肤试验是检测变应原简单、快速的方法，包括点刺试验和皮内试验。建议首选皮肤点刺试验，若结果阴性，可继续进行皮内试验，因为有的患者可能仅在皮内试验时出现变态反应。针对烟曲霉的阳性速发型皮肤反应是诊断ABPA的必备条件之一。
二、血清学检查
三、胸部影像学表现
ABPA常见的影像表现为肺部浸润影或实变影，其特点为一过性、反复性、游走性。肺浸润呈均质性斑片状、片状或点片状，部位不定，可累及单侧 或双侧，上、中、下肺均可，但以上肺多见。对于ABPA具有一定特征性的表现包括黏液嵌塞、支气管扩张、小叶中心性结节、树芽征等。气道黏液嵌塞在ABPA很常见，胸部高分辨CT （HRCT）上表现为指套征或牙膏征。气道黏液栓通 常为低密度影，但约20%可表现为高密度影，即气道内黏液栓密度高于脊柱旁肌肉的HRCT值，被认为是ABPA特征性的影像表现之一。 外周细支气管黏液阻塞可致“树芽征”。中心性支气管扩张曾是ABPA的诊断标准之一，但诊断 ABPA的敏感度仅为37% ;而30%左右的ABPA只 有周围性支气管扩张。因此，目前认为支气管扩张只是ABPA的表现之一，而非诊断所必需。
部分患者在疾病后期可出现肺部空腔、曲霉球形成及上肺纤维化，提示并发慢性肺曲霉病。
四、血嗜酸粒细胞计数
患者常有外周血嗜酸粒细胞计数升高，但对ABPA于诊断ABPA的敏感性和特异性不高。
五、痰液检查
痰液（特别是痰栓）显微镜检查可发现曲霉菌丝，偶而可见到分生孢子，嗜酸粒细胞常见，有时可见夏科-莱登（Charcol-Leyden)结晶。
六、肺功能检查
对有反复呼吸道症状的患者，肺通气功能和支气管舒张（或激发)试验有助于诊断哮喘，评价肺功能受损状况。
七、病理学检查
ABPA的诊断一般不需要进行肺组织活检，但对于不典型的病例，肺活检有助于除外其他疾病例如肺结核、肺部肿瘤等。
ABPA的诊断
诊断ABPA通常根据相应的临床特征、影像表现和血清学检查结果，包括：（1）哮喘病史；（2）血清TIgE升高（通常＞1000U/ml）；（3）血清曲霉sIgE升高；（4）皮肤试验曲霉速发反应阳性；（5）血清曲霉sIgG升高和（或）沉淀素阳性；（6）胸片或肺部CT显示支气管扩张。其他有助于诊断的临床特征或辅助检查还包括咳私液栓，外周血．嗜酸粒细胞增多，胸片或肺CT显示片状游走性阴影、黏液嵌塞征，痰培养曲霉阳性。
在2013年国际人和动物真菌学会（ISHAM）专家组提出的ABPA诊断标准的基础上，结合我国的疾病分布特点和临床实际情况，形成新的诊断标准。
诊断ABPA须具备第1项、第2项和第3项中的至少2条（表1）。
1．相关疾病：（1）哮喘，特别是难治性哮喘或重症哮喘；（2）其他疾病：支气管扩张症、慢阻肺、肺囊性纤维化等。
2．必需条件：同时具备（1）血清烟曲霉sIgE水平升高（>0.35kUA/L）或烟曲霉皮试速发反应阳性；（2）血清TIgE水平升高（>1000U/ml)，如果满足其他条件，<1000U/ml也可考虑诊断。
3．其他条件：（1）外周血嗜酸粒细胞＞0.5×109/L；使用激素者可正常，以往的数据可作为诊断条件；（2）影像学与ABPA一致的肺部阴影：一过性病变包括实变、结节、牙膏征或手套征、游走性阴影等，持久性病变包括支气管扩张、胸膜肺纤维化等；（3）血清烟曲霉sIgG抗体或沉淀素阳性；
疾病分型：肺部HRCT显示中心性支气管扩张或支气管黏液栓，即支气管扩张型ABPA（ABPA-B)；如无支气管扩张，则诊断为血清型ABPA(ABPA-S）。
当临床考虑ABPA、拟行有关诊断检查时，建议首先进行血清曲霉sIgE测定和（或）曲霉皮试（前者更敏感）。如果其中之一阳性，应进一步检测血清TIgE，如＞1000U/ml，进而行胸部CT、外周血嗜酸粒细胞计数、曲霉sIgG测定等。
自然病史和分期
根据临床表现、血清学和影像学检查，ABPA的自然病程可分为Ⅰ～Ⅴ期，对于评价患者个体的疾病状况和转归有帮助。
Ⅰ期：新发的、活动性ABPA；
Ⅱ期：临床和血清学缓解期；
Ⅲ期：复发性活动性ABPA；
Ⅳ期：慢性激素依赖性哮喘；
Ⅴ期：进行性炎症和气道扩张引起的纤维一空洞病变，可导致进展性呼吸衰竭和死亡。
需要指出的是，ABPA的病程不一定按照上述顺序演变；在患者就诊时，也难以预料是否会进入缓解期，是否会复发，抑或持续进展。一般认为早期诊断和治疗可降低末来疾病进展的风险。
ABPA的治疗
ABPA的治疗目标包括控制症状，预防急性加重，防止或减轻肺功能受损。治疗药物在抑制机体曲霉变态反应的同时，清除气道内曲霉定植，防止支气管及肺组织出现不可逆损伤。
1. 避免变应原接触
ABPA患者应尽量避免接触曲霉等变应原，脱离过敏环境对于控制患者症状、减少急性发作非常重要。
2. 激素
口服激素是治疗ABPA的基础治疗，不仅抑制过度免疫反应，同时可减轻曲霉引起的炎症损伤。早期应用口服激素治疗，可防止或减轻支气管扩张及肺纤维化造成的慢性肺损伤。绝大多数ABPA患者对口服激素治疗反应良好，短时间内症状缓解、肺部阴影吸收。口服激素的剂量及疗程取决于临床分期。
对于Ⅰ期和Ⅲ期患者，通常使用的泼尼松起始剂量为0.5mg/kg，1次/d，2周；继以0.25mg/kg，1次/d，4～6周。然后根据病情试行减量，一般每2周减5～10mg，建议采用隔日给药方法。
治疗时间依据疾病严重程度不同而有所差异，总疗程通常在6个月以上。对于Ⅳ期患者，可能需要长期口服小剂量激素维持治疗。
吸入激素（ICS）不作为ABPA的首选治疗方案，单独使用ICS并无临床获益。但对于全身激素减量至≤10mg/d（泼尼松当量）的患者，联合使用ICS可能有助于哮喘症状的控制，同时可减少全身激素用量。
3. 抗真菌药物
抗真菌药物可能通过减少真菌定植、减轻炎症反应而发挥治疗作用；对于激素依赖患者、激素治疗后复发患者，建议使用。
依曲康唑成年患者通常用量为200mg，口服，2次/d，疗程4～6个月；如需继续用药，亦可考虑减至200mg，1次/d，4～6个月。
伊曲康唑不良反应少见，包括皮疹、腹泻、恶心、肝毒性。建议用药期间监测肝功能。
对于伊曲康唑治疗无改善的患者，换用伏立康唑仍可见效。
伏立康唑的用法用量：200mg，口服，1次/12h（体质量≥40kg），或100mg，口服，1次/12h（体质量＜40kg）。疗程同伊曲康唑。
4. 其他药物
重组人源化IgE单克隆抗体—奥马珠单抗治疗可改善症状，减少急性发作和住院次数，改善肺功能，减少口服激素剂量。但报道资料多为个例经验和小样本研究，目前暂不推荐常规使用。
病情监测和预后
ABPA患者接受治疗后，最初每6～8周随访1次，评估症状、血清TIgE水平、胸片、肺功能等。症状缓解，肺部阴影消失，外周血嗜酸粒细胞降低，血清TIgE降低并稳定，可视为病情缓解。TIgE水平是反映疾病活动性的重要指标，治疗目标是使TIgE水平下降35％～50％以上；在ABPA患者TIgE水平很难恢复到正常范围。
一般Ⅰ期或Ⅲ期患者每6～8周监测TIgE，以后每2个月复查1次；完全缓解后，每6个月至1年复查1次。在这一过程中，根据临床缓解情况，确定每一患者个人的TIgE基线值；若TIgE较基线水平升高＞2倍，即使没有出现临床症状及肺部浸润影等改变，也提示疾病复发。
肺功能检查可以评估患者肺通气功能受损程度，建议侮年至少复查1次。ABPA如能早期诊断并规范治疗，病情可缓解并长期控制，预后较好。即使大多数Ⅴ期患者，其病情也可以稳定数年，但肺功能受损严重[第一秒用力呼气容积（FEV1）<0.8L]的患者预后较差。ABPA远期并发症包括严重气流受限、肺不张、侵袭性肺曲霉病及肺纤维化。
内容来源：中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.变应性支气管肺曲霉病诊治专家共识.中华医学杂志.2017,97(34):2650-2656.
声明：济南哮喘病医院科普中心提醒大家，此文目的在于传递更多健康科普信息，文章内容仅供参考，不能作为实际临床指导治疗或指导用药的依据，如果有相关疾病请积极就医，明确诊断病情后在专科医生指导下进行规范化科学化的治疗。
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