“茁越新袖” ｜长期控制不佳过敏性哮喘伴鼻炎诊疗分享
张二明
副主任医师
北京大学首钢医院呼吸科 副主任医师
中国医师协会内科培训指导委员会委员
北京内分泌代谢病学会代谢性呼吸病专委会委员
中国肺功能联盟成员
从事呼吸科临床工作，对慢性气道疾病、睡眠呼吸暂停综合征、肺功能评估等诊治有丰富的临床经验。
曾参与国家“八五”、“九五”、“十三五”重点科技课题研究，获部级医学奖2项，负责国际多中心药物临床研究10余项，在核心期刊发表论文20余篇。
基本信息
病例类型：
5级治疗【高剂量吸入性糖皮质激素（ICS）/长效β2肾上素受体激动剂（LABA）】治疗控制不佳，未用口服糖皮质激素（OCS）。
患者信息：患者女性，年龄33岁，体重 55 kg。
现病史：
最近3年反复咳嗽、喘息，每月至少1次急性发作，需住院、全身性激素治疗，于外院诊断为过敏性哮喘伴鼻炎。
既往史：
有哮喘病史，有过敏伴随疾病。
家族史：无家族遗传史。
辅助检查：
白细胞计数4.5×109/L，嗜酸性粒细胞计数0.9×109/L，嗜酸性粒细胞百分比4.8%，总lgE水平303 KIU/L，哮喘控制测试（ACT）评分为16分。
入院诊断：
过敏性哮喘伴鼻炎
诊疗经过
2020年10月9日，根据患者体重55 kg和总lgE水平303 KIU/L，通过奥马珠单抗的中国剂量表计算提示，应用奥马珠单抗 450 mg q4w，联合沙美特罗替卡松粉吸入剂、孟鲁司特钠治疗，予上述方案治疗18周，药物使用周期为4周期。
诊疗效果
治疗前：
中性粒细胞百分比（NEU%）53.4%，淋巴细胞百分比（LYM%）33.7%，单核细胞百分比（MON%）9.5%，嗜酸性粒细胞百分比（EOS%）3%，嗜碱性粒细胞百分比（BAS%）0.5%，中性粒细胞计数（NEU）2.7×109/L，淋巴细胞计数（LYM）1.7×109/L，单核细胞计数（MON）0.5×109/L，嗜酸性粒细胞计数（EOS）0.2×109/L，红细胞计数（RBC）4.48×1012/L ，血红蛋白（HGB）127 g/L，红细胞压积（HCT）38.3%，平均红细胞体积（MCV）85.5 fl，均红细胞血红蛋白量（MCH）28.3 pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）332 g/L，红细胞分布宽度（RDW）12.9，血小板计数（PLT）201×109/L。
治疗后：
NEU% 60.1%，LYM% 30.7%，MON% 6.8%，EOS%1.9%，BAS%0.4%，NEU 3.7×109/L，LYM 1.9×109/L，MON 0.4×109/L，EOS 0.1×109/L，RBC 4.77×1012/L，HGB 135 g/L，HCT 40.5%，MCV 84.9 fl，MCH 28.3 pg，MCHC 333 g/L，RDW 13.7，PLT 225×109/L。
经注射奥马珠单抗治疗后，该患者无哮喘急性发作/未发生哮喘急性发作，复查实验室检查结果显示嗜酸性粒细胞计数下降，哮喘症状明显改善。2021年2月，治疗四个月后，患者自诉之前反复发作的胸闷、咳嗽、气短、日常活动受限等情况均有明显好转，夜间不再憋醒，睡眠质量提高，鼻塞流涕情况缓解，ACT评分为25分，达到完全控制。
临床思辨
该患者为外地患者，患过敏性哮喘多年，一直受过敏性哮喘的困扰，生活质量很差，且未受到规范治疗。于就诊1年前开始吸入沙美特罗替卡松粉吸入剂50 μg/500 μg bid，但哮喘未被控制，平时活动仍然受限，哮喘反复急性发作，无法进行工作。
患者正值中青年，就诊前使用的药物无法保证生活质量，于是尝试使用奥马珠单抗治疗。经评估，就诊时该患者病情处于哮喘持续期，遂给予患者奥马珠单抗450 mg q4w。患者经奥马珠单抗联合治疗后，ACT评分较治疗前（16分）增加至25分，症状改善明显，病情控制良好，奥马珠单抗给患者带来了获益，患者对治疗结果较为满意。
病例小结
中国过敏性哮喘具有人群基数大、分布广、疾病控制水平低、患者疾病认知水平低、疾病负担高等特点，因此提高过敏性哮喘的规范化诊治率绝非“一日之功”。
奥马珠单抗是一种高度人源化的抗IgE单克隆抗体，已在全球广泛应用，疗效确切[1]。真实世界研究结果显示，奥马珠单抗治疗重症哮喘患者可有效减少哮喘急性发作，改善症状控制，减少急诊就诊次数和急救药物使用，进而改善患者的生存质量[2]。奥马珠单抗通过与IgE的Cε3区域特异性结合，形成以异三聚体为主的复合物，剂量依赖性降低游离IgE水平，同时抑制IgE与效应细胞（肥大细胞、嗜碱性粒细胞）表面的高亲和力受体FcεRI的结合[3][4]，进而减少炎症细胞（尤其是嗜酸性粒细胞）在气道的募集、延缓组织重塑和肺功能的恶化[5]。
此例患者在应用奥马珠单抗后，进一步提升了患者的自我管理能力，提高了哮喘的控制水平，改善了患者的生活质量。
参考文献：
1.奥马珠单抗治疗过敏性哮喘的中国专家共识
2.Schumann C,kropf C,Wibmer T,et al.Omalizumab in patients with severe asthma:the XCLUSIVE study[J].Clin Respir J,2012,6(4):215-227.v DOI:10.1111/j.1752-699X.2011.00263.x.
3.Chapman KR,Caitier A,Hebert J,et al. The role of omalizumab in the treatment of severe allegic asthma[J].Can Respir J,2006,13 Suppl B:1B-9B.
4.Holgate ST. New strategies with anti-IgE in allergic diseases[J].World Allergy Organ J,2014,7(1):17:DOI:10.1186/1939-4551-7-17.
5.Riccio AM,Dal Negro RW,Micheletto C,et al. Omalizumab modulates bronchial reticular basement menmbrane thickness and eosinophil infiltrarion in severe persistent allergic asthma patients[J].Int J Immunopathol Oharmacol,2012,25(2):475484.DOI:10.1177/039463201202520217.
本文章转载自 中国医学论坛报