腰椎间盘突出治疗方式的选择——手术or非手术？
文章转载自：龙华脊柱中心
专家介绍：张昊，主任医师，兼职教授，深圳市龙华区人民医院脊柱外科主任。广东医科大学及南方医科大学硕士生导师，博士后合作导师。美国哥伦比亚大学医学中心访问学者，在国外专门研修脊椎手术，具有丰富临床经验。擅长上颈椎外科疾病的诊治，颈椎退变疾病的治疗和脊柱微创技术。开展了深圳市首例寰枢椎脱位经口咽松解、后路固定术，广东省首例颈椎椎体肿瘤En-bloc切除、3D打印定制金属椎体假体重建术。
对于现代人来说，996是常态，加班是日常，但在办公室久坐的生活方式远远谈不上健康，肥胖、腰椎间盘突出、前列腺炎等健康问题往往接踵而至。
对于要承重的脊柱来说，长期弯腰久坐更是巨大的伤害。很多打工人会发现不知不觉腰部开始疼痛难忍，下面两条腿开始发麻，无力，惶恐来到医院挂号、就诊、拍核磁共振做检查……
一纸报告上写着“腰5骶1椎间盘向右后突出，椎体后缘骨质增生，建议结合临床”。然后医生给出一个诊断：“腰椎间盘突出”,问你:”可能需要做手术，要做吗，你自己考虑一下？”
这时你可能会开始慌张，手术？
能不能先不手术？
如果不手术，我是否可以达到相同的效果？
如果要手术，要做什么手术？
在这里笔者想借这个机会讲清楚一个概念：
手术指征
查了百度可以得知：“手术指征，也就是手术适应症，是指当某种疾病符合诊疗常规所规定的标准，采用非手术治疗方式无法治愈疾病，采用手术方式将有助于疾病的治疗时，所应采用的手术方式。”
潜台词是，受过专业训练的医学从业者，在了解了你的病情，并将其与“诊疗常规所规定的标准”相对照后发现，采用非手术治疗的手段无法治愈疾病，因此选择推荐采取手术的治疗方式。
简单点说，是不做手术很难痊愈的情况。OK，这时候你可能会感到有点沮丧和倒霉，但是先别急，单独针对腰椎间盘突出这个疾病，我们了解一下手术的指证，根据最新版中国腰椎间盘突出症诊疗指南[1]可知,腰椎间盘突出有以下几个手术指证：
- 腰椎间盘突出症病史超过6~12周，经系统保守治疗无效；或保守治疗过程中症状加重或反复发作；
- 腰椎间盘突出症疼痛剧烈，或患者处于强迫体位，影响工作或生活；
- 腰椎间盘突出症出现单根神经麻痹或马尾神经麻痹，表现为肌肉瘫痪或出现直肠、膀胱症状
这几条可能读起来对于非专业从业者来说有些晦涩，我们来逐一缕析下里面的逻辑，解释下实际情境中出现哪些情况是非手术不可的。
首先对于第①条来说，不难理解，当你的症状持续时间超过了12周，在这个过程中，你曾经尝试了许多非手术治疗的方法，却没有感觉到症状改善，而是加重，或者一而再再而三地来折磨你使你痛苦不堪，不胜其扰，这时手术作为最后的杀手锏和“压轴”的招数，就必须派上用场了。
对于第②条，“疼痛剧烈，或患者处于强迫体位，影响工作或生活”，很多人不理解“强迫体位”这个专有名词，强迫体位指的是，患者为了减轻痛苦，而被迫采取的的某种体位，比如腰椎间盘突出症中，为了减轻突出的椎间盘对神经根、坐骨神经的压迫导致的麻木和疼痛，患者被迫采取弯腰、屈大腿、屈膝的姿势。患者常常觉得站着疼痛较重而坐着弯腰时轻，当这种“被迫弯腰”的动作影响到了你的正常生活、工作。如教师无法站着讲课，无法挺直腰走路，这时候就要考虑是否应该接受手术了。
第③条的专业性则更强一些，我们知道，腰椎间盘突出出现疼痛与麻木的症状的原因，和脊柱脊髓的解剖结构有关，脊髓位于脊柱后方椎弓围成的椎管内，发出一条条近似平行关系的神经——脊神经，支配感觉与运动。其中运动既包括背部、下肢肌肉的运动(由脊神经中躯体神经的成分支配)，也包括膀胱、直肠等内脏器官的活动（由脊髓交感神经节和副交感神经支配）。当椎间盘向外突出压迫到这些神经根时，一开始表现出麻木和疼痛，长时间后由于神经麻痹，出现肌肉瘫痪（表现为下肢无力，足部下垂等），内脏的活动失去控制（膀胱症状表现为尿潴留和尿失禁，直肠的症状表现为便秘或大便失禁，同时对于男女性可能会有一些与性别相关的症状等等），此外相应会阴部区域皮肤会有麻木、感觉减退等。这时无论从患者还是从医生来看，均属于严重影响了一个人正常的生理机能的情形，也势必要采取手术治疗的。
那么手术治疗有哪几种方式呢？
粗略地分类，可以归纳为四类：
开放性手术、微创手术、
腰椎融合术、腰椎人工椎间盘置换术。
1、开放性手术
俗话说是“开大刀的手术”，但也无须紧张，因为这里只是相对微创手术而言，针对腰椎间盘突出，手术的主要目的是切除或摘除突出的椎间盘组织，解除神经压迫。其中手术所采取的途径又分为经后路（也就是经正后背）和经腹膜后（经前面）两种，其中后一种不作为首选和常规推荐。
2、微创手术
微创手术包括经皮穿刺介入手术、显微腰椎间盘切除术、显微内窥镜腰椎间盘切除术、经皮内镜腰椎间盘切除术四种。对于不同类型的患者，各有其适用范围，在操作难度、手术风险和获益上也各有优劣。采取哪种术式具体会受到医生习惯和患者的疾病状况、经济条件等因素的多方面影响。
3、腰椎融合术
腰椎融合术则是通过植入一些器械（如融合支架或者椎弓根螺钉）使上下两个锥体融为一体，不能再相对活动。（如右图），一般来说不作为首选手术，只适用于以下情况：腰椎间盘突出症伴明显的慢性轴性腰背痛；巨大椎间盘突出、腰椎不稳；复发性腰椎间盘突出，尤其是合并畸形、腰椎不稳或慢性腰背痛的情况。
4、腰椎人工椎间盘置换术
腰椎人工椎间盘置换术，顾名思义则是将原来的突出的椎间盘取出，植入进新的人工合成的椎间盘假体。手术较为复杂，也适用于相关特殊情况的患者，不作为常规推荐。
讲过了手术治疗，这时你可能会想知道，如果经过医评估，我可以保守治疗，那么可以采取哪些治疗措施？
非手术治疗包括以下几种：
1、卧床休息
由于腰椎间盘突出症的发生、发展与负重和体重有一定的关系。可以通过卧床休息，可消除体重对椎间盘的压力，并在很大程度上解除肌肉收缩和腰椎周围韧带的张力对椎间盘所造成挤压，使神经根的压力得以消除。此外，卧床休息可避免较大的弯腰及负重，避免病情加重。
- 初次发作、疼痛剧烈者：可用木板床，上铺厚垫，仰卧休息；
- 疼痛较轻、病程较长的患者：不必整日卧床休息，每天可短时间下床活动2-3次，活动时用腰围保护；
- 卧床休息3-4周症状不缓解者：可考虑选用微创介入治疗，或手术治疗。
2、物理治疗
这种方式较适合症状较轻、初次发病者或不适合手术治疗者。一般可进行：超激光、微波、纳米波、特定电磁波、超声波、超短波、体外高频、中频电疗等物理治疗，可缓解疼痛、促进循环、松解粘连、消除神经根水肿、促进神经恢复等。不过一定要注意的是，前往正规相关医疗机构进行治疗。
3、药物治疗
根据患者病情的轻重缓急及对治疗的反应，可酌情选用口服非甾体类抗炎药及肌松剂；静脉用药（止痛、脱水、激素、营养神经药物综合对症治疗，连用3-5天）；硬膜外类固醇注射(ESIs)等治疗。
4、佩戴腰围
首先，腰围的规格要与自身相适应，其上缘达到肋弓下缘，下缘达到臀部上缘。腰围后侧应以平坦或略向前凸为好。
- 腰部症状较重：如果没有特殊不适，应长期戴用，一般推荐佩戴1个月左右，最长时间不超过3个月。
- 病情较轻者：可在久坐、久站时佩带，避免腰部过度活动，在休息或睡眠时解除。
- 卧床休息3-4周症状不缓解者：可考虑选用微创介入治疗，或手术治疗。
此外，佩带腰围期间，应在医生指导下，逐渐增加腰背肌锻炼，以防止和减轻肌肉的萎缩。这也是大家容易忽略的问题，需要及时纠正。
5、功能锻炼
缓解期即开始腰背肌功能锻炼，加强腰背肌保护功能。功能锻炼主要包括“五点式”和“三点式”。
五点式：
把头部、双肘及双足跟作为支撑点，使劲向上挺腰抬臀。
三点式：
腰背肌功能加强后可改用头部及足跟三点作为支撑的“三点式”锻炼方法。
注：锻炼应循序渐进，逐渐增加，避免疲劳。如果经保守治疗6-12周出现症状无明显好转，症状急性或进行性加重，应考虑行手术治疗，以防延误手术时机。
最后笔者想提醒大家，腰椎间盘并不可怕，怕的是自己有病乱投医，采取非正规的治疗手段或者是前往非正规的医疗机构进行治疗。及时就医、遵医嘱才是最有利于疾病康复的方式，祝大家早日告别腰痛的烦恼！
张 昊 主任医师，兼职教授，深圳市龙华区人民医院脊柱外科主任。广东医科大学及南方医科大学硕士生导师，博士后合作导师。美国哥伦比亚大学医学中心访问学者，在国外专门研修脊椎手术，具有丰富临床经验。
擅长:
上颈椎外科疾病的诊治，颈椎退变疾病的治疗和脊柱微创技术。开展了深圳市首例寰枢椎脱位经口咽松解、后路固定术，广东省首例颈椎椎体肿瘤En-bloc切除、3D打印定制金属椎体假体重建术。
社会兼职：
《亚洲脊柱外科杂志》Asian Spine Journal编委、美国颈椎外科学会会员（CSRS Corresponding Member）、亚太颈椎外科学会会员（CSRS-AP Active Member）、中国康复医学会脊柱脊髓学会分会颈椎研究学组委员、广东省医学教育协会脊柱外科专业委员会副主任委员、深圳市健康管理协会脊柱脊髓专业委员会副主任委员。
学术奖励：
主持省部级、市厅级科研8项，发表SCI 5篇、核心期刊20余篇，发表著作3本，参与标准制定一本，专利一项。荣获2014年龙华新区优秀共产党员、2015年广东省医学会脊柱外科分会脊柱外科医生风采大赛“一等奖”、2018年“闪亮龙华人”称号、2018龙华区“五一劳动奖章”、深圳市优秀共产党员，深圳市龙华区人民医院“十佳医师”。获批龙华区首批区重点学科，2016年成功引进深圳市医疗卫生“三名工程”。