身边好医生沈山：“口腔侦探”也要独具匠心
63岁的张叔在湖南当地被诊断为“基底细胞癌”，鼻子旁会出现一些类似脓性的分泌物，为了让癌细胞不再扩散，张叔前后接受了两次切除手术，然而却始终没有好。已经身心俱疲的张叔寻医到暨南大学附属第一医院口腔医疗中心并找到了沈山。
“基底细胞癌这种癌症本身就很难治愈，即使彻底切除也很容易复发，由于在当地医院做过正规的病理检查，有时会非常容易按照原来的‘基底细胞癌’诊断，再次手术就要考虑扩大切除，后续还要进行整形性的修复等，手术过程会相当复杂，对已做过两次切除手术的张叔来说就非常受折磨了。”沈山说道。
然而，沈山在张叔带过来的病理报告上发现，诊断是倾向于“基底癌细胞”，但却没有发现癌细胞，这就让一向心思缜密的沈山提高了警惕。沈山按照自己多年经验，让张叔张口检查，发现张叔的口腔中的虎牙较大，显灰暗色，但却不痛。“按道理恶性肿瘤那就要有恶性肿瘤的指征，但是原来的病理报告却没有确认，结合对张叔的初步牙齿检查，这会不会是牙齿的其他问题所导致，我建议他做一下口腔全景片的检查。”沈山回忆道。
由于原先诊断的严重性以及两次手术的效果不佳，失去耐心的张叔也是半信半疑，觉得检查是多余的。不过，沈山在坚持建议张叔检查的同时，也是耐心地给张叔解释，检查可能“让他的癌症变成炎症”，这也让张叔心动了。果不其然，口腔全景片印证了沈山的猜想，检查发现张叔的牙齿根尖存在阴影，进一步检查确诊为慢性根尖炎，并不是原先诊断的“基底细胞癌”。虽然排除了癌症，但是由于前两次手术带来的负面影响，张叔对治疗也存在疑虑。“根尖炎属于牙科的疾病，由于切除手术让原本比较简单就可以治愈的问题复杂化了，张叔对治疗也信心不足。我让张叔接受我一个星期的观察治疗，如果有效果再继续治疗。”沈山说道。
一个星期的观察治疗果然让张叔的病情得到改善。但是由于他家住外地，无法继续留院治疗，沈山因人制宜地为张叔采用了长效的消炎药，前后半年多的治疗让张叔的“癌症”彻底消失了。
老人有时需要拔掉清除坏死的牙齿，但是老人随着身体机能退化，特别是心血管带来的疾病问题，很有可能在拔牙的过程中出现这样那样的并发症。
73岁的王婆婆由于牙痛肿胀多日，十分痛苦，本想寻求拔牙解决牙痛，但由于她本身的高血压控制得不是很理想，加上合并牙周炎，当地的医院都不建议她拔牙。通过熟人介绍找沈山就诊的王婆婆十分焦虑。“病人王婆婆来的时候就表明了意愿要拔掉牙齿，但是测血压时发现她的血压达到了180/110，这跟正常的血压要140/90相去甚远，需要调整血压后才能拔牙。”沈山说。
在安抚了王婆婆的情绪后，沈山联系了专科医生为王婆婆评估她的高血压用药是否正常，在确保用药保障的同时，沈山为王婆婆采取了心电监护下的手术将坏牙拔掉。王婆婆第二天就恢复出院了。
“其实评估以及调整身体状态才是高龄慢病老人拔牙的重点，这也是一些医院无法为高龄老人实施拔牙手术的原因，这部分花费的专业人力以及时间会非常考验语言的综合能力，一旦这些得到保证，手术的时间就会非常精确，让并发症发生的概率降到最低，手术自然也能得到保障。”沈山解释。
烂牙、坏牙引起牙痛对中老年人来说很常见，有的人拔完牙后疼痛多数会慢慢减轻或消失，但如果处理完烂牙、坏牙后疼痛还是难以缓解，那么就要考虑牙痛的根源问题了。
68岁的张阿姨牙痛多日，晚上睡也睡不着，非常痛苦，拔牙处理后仍疼痛难忍，只好转诊到沈山处治疗，沈山发现张阿姨的曲面断层片检查有的牙槽骨的纹路有点不清晰，在对张阿姨进行口腔检查后发现她的牙槽骨存在坏死，引起骨髓炎。
“在确诊后实施手术止牙痛就显得简单多了，通过手术把牙槽骨存在的坏死骨头刮掉后，张阿姨当晚就睡着了。”沈山说道。
老人种植牙，吃药问题要注意孝顺的吴先生帮自己的老父亲购买了种牙套餐。但是当天做完手术后，吴老伯就出现面部的种种疼痛，无法处理，急冲冲地赶到沈山科室。
仔细询问病史后，沈山发现吴老伯本身有心血管病，一直都要吃抗凝药治疗，这个可能就是导致了疼痛的出现。“由于治疗需要做详细的评估，无法迅速治愈，我详细解释并让他们耐心接受治疗。入院后三天，吴老伯开始消肿。结合老人血管脆性较大易出血的问题，我和相关的心血管专家前后为吴老伯做了一个星期的手术评估，才为他实施了手术，让疼痛慢慢得到改善。”沈山说道。
沈山表示，年龄在65岁以上的高龄种植患者，多数伴有高血压、心脏病、糖尿病及骨质疏松等多种全身疾病，所以会影响到口腔导致口腔病变，而全身的病变又可影响到口腔的治疗，相互交错，使病情更为复杂。另外口腔的局部因素包括龋齿、牙周炎、残根、牙体组织老化，颞下颌关节疾病等，均会加大种植难度及手术风险。
因此，对于高龄患者种植围手术期护理，不仅限于老年人的口腔护理，而且要上升到老年患者系统病的个性化护理，特别是糖尿病、骨质疏松老年患者，伤口的疼痛会加重焦虑和恐惧的心理，甚至诱发心脏病。而术后当天局部感到疼痛时可口服止痛片镇痛。安全、无痛、省时等突出个性化的围手术期护理是种植手术成功的重要因素。
帮你问医生种植牙是否微创更好？种植牙号称“人类的第三副牙齿”，通过种植牙来改善生活质量已经是缺牙老人的一种常用做法，但是看似微创手术的种植牙对老年人来说并不是百无禁忌。其实种植手术中种植体植入是一种侵入性的治疗手段，不仅会刺激种植体周围组织，使其出现疼痛、炎症，术后还面临着并发症的危险。
微创种植技术手术损伤小、时间短、术后并发症少，扩展了种植手术适应证，增加了种植的成功率。但是沈山表示，只要是手术就存在风险，而且亚洲人的骨骼结构偏小，微创手术实施起来也是相对较难。
此外，对于不能耐受骨移植手术、上颌窦外提手术、下牙槽神经移位等复杂骨增量技术者，可采用覆盖义齿、短牙弓等简化治疗方案，灵活运用短种植体、上颌窦内提、种植体斜打等。因此，选择适合自己的手术方式才是正确的种植牙做法。
本期专家 沈 山
［个人档案］
沈山，暨南大学口腔医学院口腔颌面外科教研室主任、暨南大学附属第一医院口腔医疗中心副主任医师、中山大学光华口腔医学院博士，担任头颈外科学会青年委员、口腔全科医师协会常委、整形美容协会口腔分会委员。擅长：口腔颌面外科疾病治疗包括头颈部恶性肿瘤手术切除及重建（舌癌、颊癌、牙龈癌、上颌窦癌等）、正颌手术（矢状劈开、根尖下截骨等）、口腔种植（包括上颌窦内提、上颌窦外提）等。
老人报记者 蔡卫杨 通讯员 张灿城