根管治疗的六个优势

身为根管治疗专科医师，常有患者到诊咨询，他（她）的患牙到底该作根管治疗保留下来，还是就此放弃，把它拔掉后做种植。通常，基本原则当然是让患者自己作最后决定。然而，我们医师必须谨守专业，通过系列检查后，客观地为患者分析两种选择的优缺点，评估或比较出不同治疗在个体预后最大的差异所在，以供患者参考。冠冕堂皇的话语背后，其实医师或多或少总是会有点主观地在引导患者作出选择；而这正是多年来自己坚持要去了解、去懂得口腔种植，但却从不为患者施行植牙的主因。乐于把自己当成整个口腔照护团队于植牙手术前的协调员（coordinator），给予患牙最中肯的评析，让患者获取足够的讯息，作出此刻最适合他（她）的决定。

而就专业而言，尽量给患牙一个留存的机会，透过根管治疗的历程，至少能够为团队创建以下六个优势。

第一，身为口腔医师要努力去医治、或救助一颗受损严重的患牙，这是本职，也是无法推卸的责任。通过尽力地留牙，可以为团队树立良好的口碑。

第二，多一道治疗程序，给患者一个期待，并得以展现孝道（古语：身体发肤，受之父母，不敢毁伤，孝之始也）。为患者过去疏于照顾的这颗牙齿，留下一个最后救赎的机会，通过治疗及口腔健康教育，让患者注意口腔保健的重要性，这对日后团队所要提供的任何医疗服务，都有加分的作用。

第三，运用这颗完成根充的牙齿，搭配骨钉或矫正器材的介入，可以增加必要（或居战略位置上）的牙槽骨厚实度，或者将之配戴上临时义齿冠，可以用来测试和调整患者不当的惯性咀嚼咬合模式，作为其他后续治疗的参考。

第四，即使最终还是留存不住该颗患牙，但是起码通过治疗，已经大幅减少牙槽骨内的感染，为将来植牙的位置，打造出更适宜的环境或基础。

第五，通过治疗和随访检视期间精心细腻的医患互动，确实掌握患者的口腔医疗认知情商指数，为日后可能进行的全口重建或其他口腔医疗计划铺路。

第六，将心比心，能为患者贴心的设想，在辛苦的根管治疗历程中，医患彼此所建立的“ 革命友谊”，往往让患者愿意在日后主动引荐更多的患者到诊咨询或接受治疗。

种植牙手术的兴起

曾一度压缩根管治疗的选择

“拔与留”的选择

自1980年后，种植器材与相关医疗技术的兴起，俨然成为近代口腔医疗照护的主流，加上口腔医师难以去探索复杂多变的根管系统，以及无法全盘掌控或是没能力预判患牙和根尖周病灶，当接受根管治疗之后，到底是会改善还是会更加恶化。因而，在给予医疗建议时，总是会化繁为简，告诉患者这颗患牙的预后难以期待，随即以拔除牙齿作为治疗的规划，并进而断言后续的植牙手术，将是患者唯一且是最好的选择。在那个年代，根管治疗像是走进了穷途末路，逐渐地被边缘化。但是，1990年以后，有着强化光源与影像放大双重功能的口腔显微手术镜的运用，搭配超音波驱动的各型纤细器材的介入，让根尖手术（Surgical Endodontics）或非手术性根管再治疗（NonSurgical Endodontic Retreatment）变得可以被期待、或说更加得心应手。

根管治疗的发展

而当进入21世纪后，由于镍钛合金的根管锉针不断地被研发改良、突破操作瓶颈，以及各种具组织兼容，或可促进其再生的生物材料不断地问世，加上专对口腔组织检视用的计算机断层摄影（CBCT）逐渐普及，补救了传统二维平面X线影像判读的不足，在一次摄像后，可以3D重组，呈现出立体，并能随意翻转、放大想观察部分的影像，让口腔医师完全清楚牙齿内部根管系统的路线走向或病变所在，和各个根管的入口起点与出口终点，及其口径大小与形态等等；使得施行根管治疗后，患牙齿被成功留存的机会大，堪与植体手术的表现分庭抗礼，不相上下。加上患者想要保留自然牙体的意识高涨，总希望能够透过完善的根管治疗，给患牙重新恢复原本该有的外形与功能，以保持自然牙列的完整，不致受到损伤。再者，口腔医师专业的觉醒，善听谔谔之言，同侪间彼此以更高标准的道德操守，和职业伦理规范来回应患者们的殷殷期盼，终究让根管治疗又再次被主流价值所肯定与接受，也让成千上万的患牙齿在被拔除前，又有了一次留存的生机。

“拔与留”的思考

植牙确实在21世纪改变了口腔医疗的生态，全球各地风起云涌地争相学习各种相应的手术模式，知名期刊也不时都发表植牙和根管治疗案例成功比例的相互比较；根管治疗领域的专家学者们更在植牙兴起前，就已为追随者定下了所谓根管治疗成功的严格规范，诸如：主观上患者的患牙经过治疗后，从此不应再有任何自发性疼痛、闷胀感或不适；客观上该牙术前原有的触、扣诊敏感或不适，应该要能缓解或消除；若患牙已有动摇，则要能改善；而X线片上原有的根尖周放射透射病灶，要能逐渐缩小，甚至要求能够完全愈合复原，原已遭破坏而不见的牙槽骨板，要能够再次呈现，即便术前尚未出现的相关牙槽骨破坏等客观征候，于术后特定期间内，也要能够保持没有变化。

若以上有任何一个评估要点不能符合期待，该根管治疗就不能算是成功（success）。这么严格的自我要求，原本用意在提醒施术者于每一个治疗环节，都需要谨慎以对。然而，这些规范要点，反倒使得有心想学习根管治疗的年轻医师望而生畏，不战而退，转而学习更简单，只要能够安稳留存（survival）在口腔中，就算及格的治疗术式—— 口腔种植术。

个人有幸曾在军队医院服务，经常可见战士同袍或早年参战的荣民老伯，即使牙根已经纵裂（vertical root fracture）了，仍然觉得该牙还能用，留存在口中不碍事，而不愿拔除；也看过不少患者已经作过根管治疗的牙齿，其根尖周还有或大或小的放射透射病灶，却丝毫不会觉得不舒服或发觉有啥问题存在，因为他们认为在身体其他部位，总会有些病痛不适，只要进食咀嚼时，没有特别的难受或不方便，就觉得可以过日子了，人生该往前迈进了，从来没有想过当咬合碰触时，稍微的敏感疼痛，或偶发性的牙齿闷胀、或齿龈肿痛，代表着牙齿有问题或有感染和炎症。

因此如果只是要求让牙齿留在口腔中（survival），不管它是否有相关病变潜伏、或感染正持续侵袭着，这根本毋须专业的牙医师介入，就到处见得到这些案例。至于，到底该把诊疗的标准定在什么样的高度，相信每一位牙医师心中自有一把量尺。

病例展示与说明

病例

前次根管治疗失败或牙根尖周急性脓肿的牙齿，并非一定得拔除改作植牙。

病情回顾

60余岁女性患者，由女儿陪同就诊。4~5年前，她的左下有一颗牙齿曾因疼痛寻求医治，依稀记得有被诊所牙医师“抽掉神经”，然后在套上假的齿冠前，又被告知该牙的齿质结构已过于脆弱，应该藉助邻牙搭连在一起支撑；此后，虽无特别明显的不适症状，但偶尔还是会有些许闷痛和抽痛感。

3个月前，患者因左下后牙区缺牙数年，接受了36和37的植牙手术；两周前，因左下邻近的牙龈肿胀，担心是否因刚刚植入的植体导致发炎，且最近总觉得全身软弱无力、有发烧的征兆，因而回头去找了为她植牙的医师检查，但是被告知36 和37 的植体状况很好，覆盖植体的牙龈组织也算正常，再经X 线片检查后，医师很确定地告诉她，“目前是因为植体近中34、35的牙根发炎了，它们四周的骨头都已经有了阴影，蓄脓了，造成附近的牙龈整个发炎肿起来了；因此，建议必须赶快将34和35拔掉，改作植牙，要不然拖一阵子，万一让感染扩展到刚刚植入的植体时，那么又得再作一次手术，拿掉36和37植体，到那时候，整个左下颌后侧的骨头都会去掉一大块”，把她吓坏了。

图1 患者的植牙医师为避免感染扩散影响新近完成的植体，建议拔除急性脓肿的35以及有根尖周病灶的34

经过和家人的讨论，患者找我就诊评估。口内检查时，34和35扣诊敏感不适，且在35的远中颊侧和舌侧都有超过7mm以上的牙周袋；因34和35是相连结的义齿冠桥，可能最近牙龈肿胀不适，造成患者口腔卫生清洁时，在该处清理得不够理想，在34和35中间堆积了不少食物残渣。

由检查所得讯息，建议患者若是想给34 和35再一次留存的机会，就应该考虑拆除其上之义齿冠桥，好让我们可以用显微镜仔细评估34、35的牙齿结构，若它们都无明显可见的裂痕，那么就顺势完成根管再治疗，给34和35两颗牙根周旁的病灶，有一个愈合复原的机会。

患者同意治疗计划，正想用高速钻头切开义齿冠时，转念告知患者，是否可先试试用超音波震松两颗连体义齿冠桥，如果顺利的话，该义齿冠还能作为根管治疗后，病程追踪检视时期，充当冠部密合的防护，同时该旧有的义齿冠桥，仍然还能扮演稳定患者左侧咀嚼咬合功能的要角。当顺利取下34和35连结的义齿冠后，对着35拍摄正角度的根尖片，从影像中可见根尖区的旧有根充物，好像略有偏离其牙根中心位置，（这乃经由比对根尖部位两旁的牙根外形、以及邻近之放射透射病灶阴影所得而来），直觉预判前次的治疗或有遗漏另一根管的可能（图2）。

图2 根尖端的旧有根充物略为偏离牙根中心，预判或有遗漏根管未处理

对35的治疗

35上橡皮障，运用显微镜检视，35虽无可见裂痕，却发觉前次的根充相当松散不扎实，在清除旧有根充物的同时，脓血随即汩汩流出；随后，遵循规范，彻底地施行根管清创与修形，当以择定的主要牙胶尖试尖时，由X光影像可见牙胶尖在根尖一小段已偏离牙根中心，随即，以小号的根管锉针，再仔细探索对向另一根管侧分支信道，并辅以超音波驱动之未具切削刃的细针，频繁地激活浸泡于管腔内部的冲洗液（NaOCl）（图3）；之后，依施德医师热牙胶垂直挤压技术作根充；完成后，35根尖端除主干外，另有明显可见的岔分根管通道，且双双都呈现有致密扎实的填充影像（图4），对35的髓腔窝洞填入暂时填充物作冠部密封后，撤除橡皮障；仔细交待术后必须注意事项，要患者一周后回诊，准备施行对34的根管治疗程序。

图3 对35重新治疗，当发觉主牙胶尖试尖有所偏移时，即提醒施术者必须多加探索可能存在的另一根管通道

图4 再治疗完成，见证前次治疗失败或对复杂根管系统的忽视

3天后，电话询问患者术后状况如何，患者表示相当兴奋，她没有服用任何药物，却自觉左下后侧牙龈已不再有肿痛和不适，而且再也没有发烧或感染的迹象，整个人都更精神了。

对34的治疗

7天后，患者如约到诊，34和35叩诊虽仍有些许不适，但已有所缓解。依循准则对34施行根管清创、修形和根充，由X线影像可见34根尖之主干弯曲，同时也有岔分根管，并且都有糊剂因致密填充而有饱满溢出根管出口的白花影像（图5）；之后，对旧有的连结义齿冠桥稍作调整，确定没有存在任何过度咬合碰撞后，将其以黏着剂暂时固定于34和35上。详细指导患者应该如何作好邻近牙位的口腔清洁护理后；约复诊。

图5 根充完成，一如预期，于根尖有着弯曲的主干和岔分的侧支通道

复诊

34 根充后3 个月复诊，患者表达非常感激能为她保住两颗牙齿，并表示完成治疗后不久，咀嚼咬合碰触34和35时，就都觉得很自然正常。口内检查：触、扣诊34和35时，患者表示只有一点点敏感，但不觉得那是疼痛或不适；牙周袋深度在35的远中颊侧和舌侧已经缩减至3~5mm（治疗前，此区深度皆超过7mm），而在35的近中和34四周牙周袋深度则都还在正常范围；X光影像可见34和35牙根周旁原有的放射透射阴影已经有缩小的趋势（图6），再次调整并确认咀嚼咬合不会造成对34和35的过度碰撞，又提醒患者需持续作好必要的口腔清洁护理，并特别按压左右两侧颞下颌关节以及相关咀嚼肌群，确认相关结构与组织都没有明显异常。

图6 35和34治疗后3个月，各自原有的根尖周病灶已经明显缩小，患者表示咀嚼碰触一切正常自然，满怀感谢能够留住它们

34 根充半年后复诊，患者非常满意34 和35 治疗后的状况，表示没有任何不适症状，而且觉得它们的咀嚼承载受力也很不错。口内检查：扣诊34和35时无特殊异常感觉，而牙周袋深度测试，在34和35四周也都回复到正常范围；根尖X光线片显示：两颗牙原有的根尖周旁病灶，已逐渐愈合复原，牙槽骨板也略有重现之象（图7）；再仔细调整34和35的咬合碰触区；或许患者因左下后侧的牙龈和牙齿都不再有疼痛，相对口腔清洁护理就维持得很好。因此建议患者尽快找其医师作好34 和35 的根柱和冠心体置放，以确保冠部密合，并最好能要求配戴两个各自独立新的义齿冠来保护，日后也比较方便能做好对34 和35 邻近牙位的清洁护理工作。

图7 半年后随访，病友非常满意治疗成果，34和35原遭破坏不见的牙槽骨板已有重现之象

一年后随访，患者非常高兴可以留住34和35，表示天然的牙根当用来作咀嚼咬合碰触时的感觉，和36、37人工植体不太一样，引述患者的说法——“ 妈妈给的用来特别轻松自在许多”（图8）。

图8 一年后，病友表述使用自然牙相当轻松自在，34 和35 的骨组织缺损已经完全愈合复原

三年后，追踪检视，患者直夸当年女儿要她试试保住34和35的决定是明智的，回想整个根管医治过程对比起植牙手术，自觉在患者心理层面而言，根管治疗着实来得轻松许多（图9）。

图9 三年后，病友表示保住34和35的决定是明智的，自觉无论就咀嚼功能的恢复或配戴牙冠的时程，经由根管治疗都相较植牙来得快速且简单。