口腔临床---排龈技巧分享

1、排龈线出现的牙科需求背景

修复体边缘的放置过去曾有许多争论，大多数学者认为应置于易被清洁的区域。因此龈上边缘最符合生理要求。但在某些特殊情况下龈上边缘不易满足患者及修复条件的需要。诸如：前牙区龈上边缘设计即使使用全瓷及颈瓷等技术也不易完全满足美观要求；当存在龈下龋坏及充填体，冠折至龈下，釉牙骨质界及根部敏感以及临床冠过短需颈部外形固位时，不得不改变边缘位置的设计，采用龈下边缘。如何才能在这种不利于组织保健的设计情况下尽可能保持周围组织的健康，是我们牙医面临的临床难题。这时候通过采用排龈线排龈来减少临床对牙周组织的损伤, 帮助实现最大的组织健康就是我们现在临床采用最多的方法----排龈，这就是排龈线出现的根本需求原因。

2、排龈线种类

排龈线其实属于机械(化学)法排龈的一种,市场可供选用的排龈线有多种类型，如：编织排龈线，双股搓捻排龈线及添加了不同药剂的排龈线等，所含的药剂主要是两大类，一类是肾上腺素类，主要使用的是消旋肾上腺素或者盐酸去氧肾上腺素等；还有一类药物主要是止血的作用，大部分使用的是硫酸铝，而编织排龈线因具备更好的止血，扩张及干燥龈沟，易从出血块上取出等特点而被广泛应用，但编制的方法也是很有技巧，而我 所使用的美国皓齿的排龈线的编制灵感说是来源于女人的丝袜！根据生产厂家不同，因为粗细不同型号我所使用的有2、1、0、00、000（从粗到细）5档之分，有的厂家只分两号，或者分三号！但目的都基本是让龈缘与牙体的暂时分离！

3、排龈前所要了解的相关基础知识

在使用这种方法前让我们首先来熟悉一下我们临床所要操作的工作环境-----牙周解剖生理结构，这是很有必要的！

健康的牙齿是由牙槽骨支持并通过牙周膜及上端的牙龈组织所构成的一个整体，从牙槽嵴顶到牙龈边缘依次为附着龈（图中所指的1.07mm宽度)，附着上皮（图中所指的0.97mm宽度)及游离龈（图中所指的0.69mm宽度)，其中附着龈与附着上皮构成牙的生物学宽度（图中所指的2.04mm宽度)，其切端的游离龈并不直接与牙齿相联，其间有一浅沟-龈沟，沟深一般其实好多书上说是平均1mm(但图中说平均是0.69mm)，因为游离龈中存有少量弹性纤维组织，其作用是使牙龈保持一定位置, 并防止其被拉长, 但是健康的游离龈边缘可被移动, 离开牙少许距离, 并在外力去除后又反弹回原有位置, 紧密的与牙冠部靠在一起,正因为游离龈有如此生理特征, 所以我们就可以通过使用排龈线将其推开, 以便顺利完成我们临床的相关操作。

牙周解剖图片

4、排龈的操作方法

干燥，隔湿基牙, 放入排龈线前，用气水枪冲洗龈沟内的唾液和血液，以免湿龈线难易安放，选用与龈沟宽度一致的排龈线，用牙周探针或专用排龈器将其按顺时针或逆时针顺序压入基牙与游离龈间，使牙龈向侧方及根尖向移动，写起来就那么简单的几个字，但真要做好有的时候却不那么容易，特别是对于刚开始使用排龈线的朋友，有的时候发现好象觉得不那么好用，有的时候还会把自己搞得很郁闷！

我个人总结的原则是：操作方法正确，仔细认真，心细不急躁。应该都能成功！

用拇指和食指捏住排龈线围绕基牙形成环形

从线头一点压入起，同时也让远中轻轻压入就位。（这样的方法对于后牙比较好用，对于前牙我个人不推荐这个顺序）

注：(以上某些图片来源于Herbert.T.Shillingburg的《固定义齿修复学精要 》

对于前牙的顺序我个人一般采用右上前牙为：近中---颊（唇）侧---远中----舌侧---在近舌转角处对接，左上前牙为：远中---颊（唇）侧---近中----舌侧---在远舌转角处对接！您当然可以根据您自己的喜好来采用！但不管怎么样应该是顺一个方向来进行。

5、排龈过程中其它需要了解的注意事项

01.一般注意点：

若遇牙龈出血可在排龈线安置就位后蘸少量止血剂。放置排龈线时应使用钝器械, 在干燥环境中将干的排龈线压入龈沟内，因为湿龈线不易安放。安放的方向要一致, 逆时针或顺时针向。用力轻柔, 以防损伤沟底上皮及附着龈，因为牙龈非常脆弱，有些牙龈在损伤后将不会恢复，这样会给治疗带来得不偿失的后果。

再牙体预备中如遇龈沟较深, 可采用两层排龈的方法, 即先在沟底放置一较细排龈线, 使其完全位于预备体肩台根端, 再在其上放置一稍粗排龈线排龈，或者如遇龈沟过深，渗出物过多而影响取模，也可采用两层排龈的方法，取模前只取出上层龈线，利用沟底部的排龈线继续干燥，隔湿以获取干燥清洁的环境，取模后应立刻取出下层龈线，以防发生不必要的龈损伤。这也是我本人目前最喜欢采用的双线法！它有两个显著的优点：

1)取出第二根龈线后，防止龈沟闭合，有效扩展龈沟；

2)第一根排龈线能防止龈沟底部的渗出液；缺点是对对牙龈的损伤一般要比单线法大一些，在牙龈较薄时，一根排龈线引起的牙龈根向移位往往比牙龈厚度正常时要多，有时一次排龈就可以,就没必要采用双线法。

02.特殊注意点：

1) 去除龈线要在湿润状态下，防止龈线与牙龈发生粘连而损伤牙龈,这也是导致修复后牙龈退缩的一个重要原因。

2) 龈线一般放置时间15分钟左右,不能过长,过长会造成对牙周组织的不可复性损伤，牙多时除了要加快排龈的速度，还有特殊情况下可能要采用两次排龈，先带线被肩台，在备好一个后就不要把龈线留再龈沟内去备其它牙，如果您一次要备8个牙，你肯定不能保证一步法在15~20分钟内去除第一个你备的牙龈沟内的排龈线，说不定你一个多小时都搞不定，而你要知道排龈线放在龈沟内放置1~2小时是什么后果！这样的情况只有排一个备一个再拿一个排龈线，最后再重新把最后一二个牙前的牙重新排龈后取模型

3) 牙龈增生、龈沟深度超过2mm以上者，可采用高频电刀做龈切术，切除部分牙龈袋，使龈沟深度恢复正常。待局部牙龈恢复正常形态后，可使用排龈线排龈后取模。

6、排龈线的具体临床应用

1. 牙体预备前 排龈可以减少在预备龈下肩台时对临近软组织的损伤及出血，为龈下牙体预备提供良好空间和视野。

临床操作：按常规完成所需牙体预备，只留下向龈下预备的部位，放置排龈线。由于牙体周边的软组织被推离，减少了车针对游离龈内侧上皮的损伤机会，同时因在龈沟底部放有排龈线，对保护沟底附着上皮极为有利，从而预防了因备牙不当而引发的龈萎缩及出血。当有炎症时，牙龈极易出血，会影响对龈下预备体的评估，诸如肩台外角，龈下深度等，放入排龈线并配以某些止血剂可帮助止血。依常规完成龈下边缘牙体预备，使肩台位于龈下0.5-1.0mm。排龈10-15分钟后，于取模前去除排龈线。

（部分图片来源于丁香园口腔版)

现在来备龈下肩台是不是简单多了，当然有的时候由于你排龈线没压好，而留下毛头在外面，或者操作不当，动作不稳，就会发生比较可怕的事情，就是突然听见尖锐的怪声后发现你辛苦放置的排龈线跑到车针上了，病人的龈沟同时在渗血，这是比较头大的事情，如何避免，还是那句话-------认真心细，熟能生巧！

02.取模前排龈可帮助我们获得更清晰的印模及模型。

如果在工作模型上无法辨认软组织界限，修改代型时保留过多肩台，造成修复体形成龈下悬突，会引发龈萎缩；若去除过多肩台，修复体在龈下肩台处欠缺, 而易致海绵状牙龈增生，龈出血等。某些时候当完成牙体预备后未能立刻取模，数日后周边的牙龈组织有可能向肩台上增生, 即使患者戴有暂时冠，如暂时冠制作不当上述情况也常有发生。此外由于龈出血及龈沟内分泌物存在，这些液体流到制备后的牙体上，对印模及模型的精确性会产生一定影响。曾有报导排龈时间应最少4分钟。我们观察发现排龈10-15分钟对完全分离牙龈及止血更为有效。取模前在去除排龈线时, 应适当湿润排龈线以防止干排龈线与龈组织发生粘连, 在去除时撕裂牙龈再发生出血。

03.粘接时排龈有利于提高粘接效果，去除剩余粘接剂，预防边缘微漏的发生及牙龈炎症。

由于牙颈部边缘距龈沟很近，其周围常有龈出血和龈沟分泌物，粘接边缘也易受潮、污染，影响粘接效果；当粘接剂被挤入龈沟或清除不良时，还易损伤牙龈，造成炎症反应。因此粘接前在基牙龈沟内放入排龈线可起到干燥，隔湿基牙，以及隔离多余粘接剂进入龈沟的可能，使其更易被清除。

04.排龈线排龈再牙龈缘处龋坏修复中的应用

在去腐质前龈沟内放入细的排龈线（一般用000或者00号），目的如下：

1、在去腐质时车针不会损伤到牙龈缘，造成对软组织的损伤和出血；

2、使牙体边缘清晰，视野清楚；

3、防止龈沟液和其它渗出液对术区的污染，降低树脂等修复的微渗漏和术后敏感的发生率。

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来源：牙体牙髓牙周病学杂志

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