医药人员必学：冠心病
冠状动脉粥样硬化性心脏病
冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病（CHD），也称缺血性心脏病。冠心病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，也是严重危害人类健康的常见病。
冠心病可分为五种临床类型：
无症状性心肌缺血型、心绞痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病性、猝死型。
心绞痛分为
稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛，不稳定型心绞痛和心肌梗死合称急性冠脉综合征。
本文分别介绍稳定型心绞痛和急性冠脉综合征的治疗。
稳定型心绞痛稳定型心绞痛也称劳力性心绞痛。
临床表现
以发作性胸痛为主要临床表现，其特点为：
1.部位
主要在胸骨体之后，可波及心前区，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。
2.性质
胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感或仅觉胸闷，但不是针刺或刀扎样锐性痛，偶伴濒死的恐惧感觉。发作时，患者往往被迫停止正在进行的活动，直至症状缓解。
3.诱因
发作常由体力劳动或情绪激动所诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。疼痛多发生于劳力或激动的当时，而不是在劳累之后。常在相似的条件下重复发生。
4.持续时间
心绞痛一般持续数分钟至十余分钟，多为3～5分钟，很少超过半小时。
5.缓解方式
一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解；舌下含用硝酸甘油等硝酸酯类药物也能在几分钟内缓解。药圈
辅助检查
1、心肌酶正常
2、心电图心绞痛发作时心电图改变心内膜缺血更常见，所以大部分患者会出现ST 段下移（≥0.1mv），有时T 波倒置。
治疗
1.发作时的治疗
（1）发作时立刻休息。药圈
（2）药物治疗：可含服作用较快的硝酸酯制剂。①硝酸甘油5mg，舌下含服，1～2分钟即开始起作用，约半小时后作用消失。②硝酸异山梨酯5～10mg，舌下含化，2～5分钟见效，作用维持2～3小时。
2.缓解期的治疗
（1）调整生活方式，避免各种诱因。
（2）药物治疗
>>>>1、抗血小板药物：
所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用。阿司匹林的最佳剂量范围为75～150mg/d。主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏，不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷作为替代治疗。
>>>>2、β受体阻断剂：
长期服用可显著降低心血管事件及死亡率。β受体阻断剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐级增加剂量。常用药物包括：美托洛尔普通片、美托洛尔缓释片和比索洛尔等。有严重心动过缓、髙度房室传导阻滞及支气管哮喘急性发作的患者，禁用β受体阻断剂。外周血管疾病及严重抑郁是相对禁忌证。
>>>>3、ACEI或ARB：
在稳定型心绞痛患者中，合并高血压、糖尿病、心力衰竭的患者建议使用ACEI。常用药物包括：卡托普利、依那普利、培哚普利、雷米普利等。ACEI类可引起干咳，不能耐受者可使用ARB类药物。
>>>>4、他汀类药物
所有冠心病患者，无论其血脂水平如何，均应给予他汀类药物，并根据目标LDL—C水平调整剂量。临床常用的他汀类药物包括辛伐他汀、阿托伐他汀，普伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀等。
>>>>5、硝酸酯类药
缓解期常用的药物包括：硝酸甘油（皮肤贴片，注意要定时揭去）、硝酸异山梨酯（普通片；缓释片）和单硝酸异山梨酯（普通；缓释片）等。每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生。
>>>>6、钙通道阻滞剂
常用制剂有：硝苯地平控释片、氨氯地平、左旋氨氯地平，地尔硫䓬，维拉帕米。常见不良反应有外周水肿、便秘、心悸、面部潮红，低血压也时有发生，其他不良反应还包括头痛、头晕、无力等。
>>>>7、其他：
曲美他嗪抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢，提高氧的利用效率而治疗心肌缺血；尼可地尔是一种钾通道开放剂，与硝酸酯类制剂具有相似药理特性，对于有微循环障碍的女性冠心病患者更适合。
（3）血管重建治疗
需要根据冠状动脉病变情况和患者对手术的耐受程度及患者意愿等综合考虑。
急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征（ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，主要包括不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）以及ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。动脉粥样硬化不稳定斑块破裂或糜烂导致冠状动脉内血栓形成，被认为是大多数ACS发病的主要病理基础。血小板激活在其发病过程中起着非常重要的作用。不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死
UA/NSTEMI是由于动脉粥样斑块破裂或糜烂，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞所导致的一组临床症状，合称为非ST段抬高型急性冠脉综合征，UA/NSTE—MI的病因和临床表现相似但程度不同，主要不同表现在缺血严重程度以及是否导致心肌损害。
临床表现
UA/NSTEMI患者胸部不适的性质与典型的稳定型心绞痛相似，通常程度更重，持续时间更长，可达数十分钟，甚至更长，胸痛在休息时也可发生。常规休息或舌下含服硝酸甘油只能暂时甚至不能完全缓解症状。但是在老年女性和糖尿病患者中也有症状不典型者，容易被误诊。
辅助检查
(1)心电图：大多数患者心绞痛发作时有一过性ST -T 改变，其中ST 段的动态改变≥O.1mV 最有意义。药圈
(2)心肌酶谱肌钙蛋白(cTn)T 及I 较传统的CK 和CK - MB 更为敏感可靠。NSTEMI 时可出现心肌酶的明显升高，而UA 时心肌酶不升高或仅轻度升高
诊断
根据典型心绞痛症状、典型缺血性心电图改变以及心肌损伤标记物测定，可以作出UA/NSTEMI诊断。
治疗
治疗原则UA/NSTEMI是严重的、具有潜在危险的疾病，其治疗目的是即刻缓解缺血和预防严重不良后果（即死亡或心肌梗死或再梗死）。其治疗包括抗缺血治疗、抗血栓治疗和根据危险度分层进行有创治疗。
一般治疗卧床休息，保持环境安静，消除紧张情绪，可以应用小剂量的镇静剂;吸氧。同时积极处理可能弓I起心肌耗氧量增加的疾病，如感染、发热、甲状腺功能亢进、贫血、低血压、心力衰竭、低氧血症等。
药物治疗（1）抗心肌缺血药物
>>>>①硝酸酯类药物
心绞痛发作时，可舌下含服硝酸甘油，同时也可静脉应用硝酸甘油或硝酸异山梨酯，直至症状缓解或出现明显不良反应（头痛或低血压，收缩压＜ 90mmHg 或比用药前平均动脉压下降30mmHg），在症状消失12～24h 后改用口服制剂，因为持续静脉应用药24—48h 内可出现药物耐受。常用的口服硝酸酯类药物包括硝酸异山梨酯和5-单硝酸异山梨酯。
>>>>②β受体阻断剂
应尽早用于所有无禁忌证的UA/NSTEMI 患者。建议选择具有心脏β1 受体选择性的药物如美托洛尔和比索洛尔。艾司洛尔是一种快速作用的β受体阻断剂，可以静脉使用，安全而有效，甚至可用于左心功能减退的患者。
>>>>③钙通道阻滞剂
钙通道阻滞剂与β受体阻断剂联合应用或两者与硝酸酯类药物联合应用，可有效减轻胸痛，但对心功能不全的患者，应用β受体阻断剂以后加用钙通道阻滞剂应特别谨慎。维拉帕米和β受体阻断剂均有负性传导作用，不宜联合使用。药圈
（2）抗血小板治疗
>>>>①阿司匹林
除非有禁忌证，所有UA/NSTEMI患者均应尽早使用阿司匹林。
>>>>②ADP 受体阻断剂
通过阻断血小板的P2Y12 受体抑制ADP 诱导的血小板活化，与阿司匹林的作用机制不同，联合应用可以提高抗血小板疗效。UA/NSTEMI 患者建议联合使用阿司匹林和ADP 受体阻断剂，维持12 个月。常用氯吡格雷，也可用于不能耐受阿司匹林的患者。新一代ADP 受体阻断剂包括普拉格雷和替格瑞洛。
>>>>③血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa (GPⅡb/Ⅲa)受体阻断剂
人工合成的选择性阻断血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体的药物包括替罗非班、依替巴肽和拉米非班，主要用于计划接受PCI 的UA/NSTEMI 患者。
（3）抗凝治疗
常规应用于中～高危的UA/NSTEMI患者，包括普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠和比伐卢定。
>>>>①普通肝素
增强抗凝血酶III 作用。静脉应用肝素2—5 天为宜，后可改为皮下注射肝素5000～7500IU，bid，再治疗1～2 天。肝素对富含血小板的白色血栓作用较小，并且作用可由于肝素与血浆蛋白高结合率而受影响。未口服阿司匹林的患者停用肝素后可能发生缺血症状的反跳，这是因为停用肝素后引发继发性凝血酶活性的增高，逐渐停用肝素可能会减少上述现象。由于存在发生肝素诱导的血小板减少症的可能，在肝素使用过程中需监测血小板。
>>>>②低分子肝素
与普通肝素相比，低分子肝素在降低心脏事件发生方面有更优或相等的疗效。低分子肝素具有强烈的抗Xa 因子及Ⅱa 因子活性的作用，并且可以根据体重和肾功能调节剂量，皮下应用，不需要实脸室监测，故具有疗效更肯定、使用更方便的优点。常用药物包括依诺肝素、达肝素和那曲肝素等。
>>>>③磺达肝癸钠
选择性Xa 因子间接抑制剂，用于UA/NSTEMI 的抗凝治疗不仅能有效减少心血管事件，而且大大降低出血风险。皮下注射2.Smg，qd，可用于出血风险较高的患者。
>>>>④比伐卢定
直接抗凝血酶制剂，其有效成分为水蛭素衍生物片段。通过直接并特异性抑制Ⅱa 因子活性，能使活化凝血时间明显延长而发挥抗凝作用，可预防接触性血栓形成，作用可逆而短暂，出血事件的发生率降低。
（4）调脂治疗
他汀类药物在急性期应用可促使内皮细胞释放一氧化氮，有类硝酸酯的作用，远期有抗炎和稳定斑块的作用，能降低冠状动脉疾病的死亡和心肌梗死发生率。无论基线血脂水平如何，UA/NSTEMI患者均应尽早（24小时内）开始使用他汀类药物。少部分患者会出现肝酶和肌酶升高等不良反应。
（5）ACEI或ARB
长期应用能降低心血管事件发生率，如果不存在禁忌证（如低血压、肾衰竭或双侧肾动脉狭窄），应该在第一个24小时内给予口服ACEI或ARB。
急性ST段抬高型心肌梗死急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是指急性心肌缺血性坏死，大多是在冠脉病变的基础上，发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。通常原因为在冠脉不稳定斑块破裂、糜烂基础上继发血栓形成导致冠状动脉血管持续、完全闭塞。
临床表现
与梗死的面积大小、部位、冠状动脉侧支循环情况密切相关。
（1）先兆
一半以上的患者在发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛（初发型心绞痛）或原有心绞痛加重（恶化型心绞痛）为最突出。
（2）疼痛
是最先出现的症状，多发生于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但诱因多不明显，且常发生于安静时，程度较重，持续时间较长，可达数小时或更长，休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。患者常烦躁不安、出汗、恐惧，胸闷或有瀕死感。
（3）全身症状
发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质被吸收所引起。一般在疼痛发生后24～48h出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38℃左右，很少达到39℃，持续约一周。
（4）胃肠道症状
心肌缺血剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低、组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见。重症者可发生呃逆。
（5）心律失常
多发生在起病1～2天，而以24h内最多见，可伴乏力、头晕、晕厥等症状。各种心律失常中以室性心律失常最多，尤其是频发室性期前收缩，阵发性室性心动过速。室颤是AMI早期，特别是入院前主要的死因。
（6）低血压和休克
疼痛期中血压下降常见，未必是休克。如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少（＜20ml/h）、神志迟钝、甚至晕厥者，则为休克表现。休克多在起病后数小时至数日内发生，见于约20%的患者，主要是心源性，为心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致。
（7）心力衰竭
主要是急性左心衰竭，可在起病最初几天内发生，或在疼痛、休克好转阶段出现，为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致，发生率约为40%。出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，严重者可发生肺水肿，随后可有颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现。右心室MI者可一开始即出现右心衰竭表现，伴血压下降。
辅助检查
心电图 STEMI特征性改变为：ST段抬高呈弓背向上型，宽而深的Q波（病理性Q波）及T波倒置。
诊断
据典型的临床表现，特征性的心电图改变以及实验室检查诊断本病并不困难。
治疗
STEMI强调及早发现，及早住院，并加强住院前的就地处理。治疗原则是尽快恢复心肌的血液灌注（到达医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗）以挽救濒死的心肌，防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使患者不但能度过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。
（1）一般治疗
①休息
急性期头12小时卧床休息，若无并发症，24小时内应鼓励患者在床上行肢体活动，若无低血压，第3天就可在病房内走动；保持环境安静，解除焦虑。
②监测进行心电图、血压和呼吸的监测，
③吸氧
④解除疼痛在再灌注治疗前可选用吗啡尽快解除疼痛。
（2）硝酸酯类药物
大多数AMI患者有应用硝酸酯类药物指征。而在下壁MI、右室MI或明显低血压的患者（收缩压低于90mmHg）不适合使用。
（3）β受体阻断剂
能减少心肌耗氧量和改善缺血区的氧供需失衡，缩小MI面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、室颤及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率有肯定疗效。
（4）抗血小板治疗
STEMI患者抗血小板药物选择和用法与NSTEMI相同。
（5）抗凝治疗
凝血酶使纤维蛋白原转变为纤维蛋白是最终形成血栓的关键环节，因此抑制凝血酶非常重要。
①对溶栓治疗的患者，肝素作为溶栓治疗的辅助用药。
②对未溶栓治疗的患者，临床较多应用低分子肝素，可皮下应用，不需要实验室监测，较普通肝素有疗效肯定、使用方便的优点。
（6）再灌注心肌治疗
应在起病3～6h（最多12h）内进行，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，瀕临坏死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小，减轻梗死后心肌重塑，预后改善，是一种积极的治疗措施。
①经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。
②溶栓疗法：无条件施行介入治疗，如无禁忌证应立即（接诊患者后30分钟内）行本法治疗。
溶栓药物的应用以纤维蛋白溶酶原激活剂激活血栓中纤维蛋白溶酶原，使转变为纤维蛋白溶酶而溶解冠状动脉内的血栓。国内常用:尿激酶（UK）30分钟内静脉滴注150万～200万U；链激酶（SK）或重组链激酶（rSK）以150万U静脉滴注，在60分钟内滴完。使用链激酶时，应注意寒战、发热等过敏反应。重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（rt—PA）选择性激活血栓部位的纤溶酶原，l00mg在90分钟内静脉给予：先静脉注入15mg，继而30分钟内静脉滴注50mg，其后60分钟内再滴注35mg。
新型的选择性纤溶酶原激活剂（仅作用于血栓部位）包括替奈普酶、阿替普酶和来替普酶。关于溶栓药物的选择，与非选择性纤溶酶原激活剂（作用于全身（尿激酶和链激酶）比较，建议优选选择性纤溶酶原激活剂。
禁忌证：①既往发生过出血性脑卒中，6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；②近期（2～4周）有活动性内脏出血如消化道溃疡；③严重且未控制的高血压（＞180/ll0mmHg）；④近期（＜3周）外科大手术。药圈
（7）血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻断剂
ACEI有助于改善恢复期心肌的重构，减少AMI的病死率和充血性心力衰竭的发生。除非有禁忌证，应全部选用。通常在初期24小时内开始给药。
（8）调脂治疗
他汀类调脂药物的使用同UA/NSTEMI患者。
用药注意事项与患者教育在正常人群中预防冠心病属一级预防，已有冠心病者还应预防再次梗死和其他心血管事件称之为二级预防。
一级预防
传统危险因素包括：年龄、性别、种族、家族史、高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果、精神紧张。除年龄、性别、家族史和种族不可改变，其他8种传统危险因素均是可以改变的，换言之，是可以预防的。
1.生活方式干预合理饮食（低盐、低脂、富含水果和蔬菜）、戒烟、规律运动、控制体重、心理平衡。
2.血脂异常干预
一般人群健康体检应包括血脂检测。40岁以下血脂正常人群，每2～5年检测1次血脂；40岁以上人群至少每年进行1次血脂检测。心血管病高危人群每6个月检测1次血脂。所有血脂异常患者首先进行强化生活方式干预。LDL—C是降脂治疗的首要目标，首选他汀类药物。
3.血糖监测与控制
健康人40岁开始每年检查1次空腹血糖及糖化血红蛋白。
4.血压监测与控制
18岁以上健康成人至少每2年监测血压1次，35岁以上成人至少每年监测1次，心血管门诊患者应常规接受血压测量。高血压患者调整治疗期间每日监测至少2次，血压平稳后每周监测2次。鼓励家庭自测血压。
二级预防
明确诊断冠心病的患者，一般要坚持长期药物治疗，控制缺血症状，降低心肌梗死和死亡的发生，服用一种或两种抗血小板药物、β受体阻断剂、他汀类药物和 ACEI/ARB，严格控制危险因素，进行有计划及适当的运动锻炼。根据患者具体情况，予以个体化治疗。所谓ABCDE方案对于指导二级预防有帮助（A指 阿司匹林和ACEI，B指β受体阻断剂，C指控制胆固醇和戒烟，D指控制饮食和糖尿病，E指健康教育和运动）。
患者教育
（1）预防监测
正常人群需要保持健康的生活方式以预防冠心病，有冠心病者及其危险因素者要规律服用药物，监测并控制血压、血糖、血脂等危险因素。
（2）去除诱因
一次进食不应过饱；戒烟限酒；调整日常生活与工作量；减轻精神负担；保持适当的体力活动，但以不致发生疼痛症状为度。
（3）发作急救
一旦怀疑急性冠心病发作，立即嚼服阿司匹林300mg，舌下用硝酸酯类，打急救电话120。同时密切注意血压、心率、心律的变化。
（4）监测出血症状
首次使用血小板聚集药物及抗凝药时应密切监测出血症状，如皮下出现点、大便潜血等。
