2021年度心血管进展：瓣膜性心脏病

随着人口老龄化的发展，瓣膜性心脏病（VHD）的疾病负担正在逐渐加重。新兴的非手术介入治疗使VHD备受关注，在过去一年中涌现出了大量的相关研究，其中许多研究以技术改进、比较介入与手术或药物治疗为研究重点，涉及VHD的病理生理学、诊断、风险分层和最佳干预时机的研究也层出不穷。重要的是，ESC/EACTS和ACC/AHA都发布了新的VHD管理指南。

主动脉瓣狭窄

1.病理生理学 越来越多的证据表明，逆转钙化性主动脉瓣狭窄（AS）的治疗具有可行性。有研究表明，骨转换和瓣膜间质细胞成骨分化是重要的发病机制。但一项双盲RCT显示，地舒单抗（Denosumab）和阿仑膦酸都未能影响主动脉瓣钙化的进展。一项对伴糖尿病的轻至中度AS患者的回顾性分析表明，DPP-4抑制剂与AS进展风险降低有关。 SAFEHEART研究表明，家族性高胆固醇血症（FH）与主动脉瓣置换术（AVR）发生率增高有关，年龄较大、有ASCVD病史、高血压、LDL-C和Lp(a)水平升高是AVR的独立预测因素。 2.诊断 在低梯度AS的背景下，诊断重度AS和识别可能从干预措施中获益的患者较为困难。有研究发现，在高梯度AS和矛盾低流量/低梯度AS患者中，经导管主动脉瓣置换术（TAVI）的益处相似。一项大型荟萃分析发现，典型低流量/低梯度AS、矛盾低流量/低梯度AS、正常流量/低梯度AS的患者都能从主动脉瓣置换术中获益。也有研究发现，1/3的矛盾低流量/低梯度AS患者未能从干预中获益。此外，在低梯度AS患者中，女性的生存率比男性低，可能与较低的主动脉瓣置换术率有关。 这些研究强调了综合评估的重要性，可避免在低梯度AS的情况下过度治疗或治疗不足。关于先天性二叶式主动脉瓣的国际共识声明，可能对AS患者的临床干预和研究有所帮助。 3.干预时机 最新的ESC/EACTS和ACC/AHA指南仍建议只对选定的无症状AS患者实施主动脉瓣置换术。AVATAR研究表明，与保守治疗相比，早期手术可显著降低主要复合终点的发生率。该研究的结论还需要更大型、随访时间更长的研究来证实。 对有主动脉瓣置换术适应证的患者，应及时治疗，以降低死亡率。根据目前的指南，对于无症状的严重AS患者，干预的适应证为手术低风险、左心室射血分数（LVEF）＜55%且跨瓣膜峰值流速≥5m/s（Ⅱa类推荐）。 4.干预措施 对于需要干预治疗的AS患者，选择TAVI还是外科主动脉瓣置换术（SAVR）仍然是一个有争议的问题。一项荟萃分析显示，虽然TAVI和SAVR在2年全因死亡率、全因死亡率和卒中的复合终点、心血管死亡率等方面的结果相似，但SAVR的2-5年临床结局更好，其原因可能是，TAVI术后轻度以上的瓣周反流和传导障碍可能会影响长期临床结局。 PARTNER 3研究发现，TAVI和SAVR在死亡率、卒中和心衰再住院复合终点方面的差异较小但仍有统计学意义，而在死亡率或卒中等单项临床结局方面的差异无统计学意义。NOTION试验的8年分析也显示，TAVI和SAVR在全因死亡率或全因死亡率/卒中/心肌梗死复合终点方面没有差异，TAVI血流动力学结局更佳；对于更有临床意义的人工瓣膜失效终点，TAVI和SAVR无组间差异。该试验支持TAVI的长期非劣效性，但存在样本量小、超声数据不完整等局限性。 此外，TAVI术后患者的冠状动脉入路可能受限，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的失败率接近10%，再次TAVI术后，PCI失败率会明显增加。与无TAVI手术史的患者相比，TAVI术后ST段抬高型心肌梗死患者的门球时间明显延长，PCI失败率增高4倍。 目前的ACC/AHA指南建议，对于65-80岁或预期寿命10-20年的患者，可根据医患共同决策来选择TAVI或SAVR。ESC/EACTS指南则比较保守，建议所有75岁以下的低风险患者选择SAVR（Ⅰ，B），75岁以上或手术风险高的患者选择TAVI（Ⅰ，A）。 5.TAVI术后并发症 TAVI术后卒中发生率相对较低，但卒中仍是最严重的并发症之一。一项荟萃分析发现，超过70%的TAVI术后患者有无症状脑梗死的证据。无症状脑梗死与早期认知功能障碍的发生率增加有关，但长期影响尚不清楚。几项相关研究未发现使用脑栓塞保护装置可以减少卒中事件的发生率。 根据几项RCTs的研究结果，目前建议在无其他口服抗凝或双联抗血小板治疗指征的患者中进行单药抗血小板治疗，只在有指征且无其他抗血小板治疗指征的患者中使用口服抗凝药。 延伸阅读：✎TAVR治疗二叶式主动脉瓣狭窄可行吗？一项大型荟萃分析揭晓答案✎欧洲发布经导管主动脉瓣植入患者抗血栓治疗的管理共识｜安贞心语

二尖瓣疾病

1.钙化性二尖瓣疾病 钙化性二尖瓣疾病（CMVD）是由二尖瓣环钙化（MAC）延伸到瓣叶所致，可以表现为二尖瓣狭窄（MS）、二尖瓣反流（MR）或两者同时存在。CMVD患者多为老年人，女性居多，且伴有多种合并症。这类患者即使有症状也常不治疗，根据疾病的严重程度和肺动脉压力，可以预测其不良预后。 有研究证实，跨瓣梯度有独立于MR程度的预后价值，对这两个参数进行调整后，预测的梯度提高了MS严重程度诊断的一致性；中度和重度MS的阈值分别为4 mmHg和6 mmHg，比常用的以5 mmHg和10 mmHg为阈值的风险分层更加准确。 CMVD患者的手术风险很高，虽然经导管二尖瓣介入手术已成为一种替代治疗，但仍与高死亡率有关，并存在左室流出道（LVOT）梗阻和瓣周反流的风险。MITRAL研究表明，采用酒精室间隔消融术可以取得较好的临床结局，但由于LVOT梗阻和人工瓣膜血栓栓塞高风险，2/3的患者无法使用这种治疗方式。 2.二尖瓣脱垂、二尖瓣环分离、二尖瓣纤维化和心律失常 有心脏磁共振研究发现，在二尖瓣脱垂（MVP）患者中，心肌纤维化约占28%，多见于基底内侧壁和乳头肌，与MR严重程度、左心室重塑、室性心律失常以及心血管事件风险增加有关。有报道称，二尖瓣环分离（MAD）、瓣叶冗余或双叶MVP（bileaflet MVP）/Barlow综合征与室性心律失常有关，死亡率随室性心律失常严重程度的升高而增加，尤其是在保守治疗的情况下。 二尖瓣环分离的死亡率尚不清楚。据报道，在接受CT扫描的心脏结构正常的患者中，二尖瓣环分离的发生率高达96%；由于成像技术不同，二尖瓣环分离的检出率可能有很大的差异。目前还需要大规模的前瞻性研究来规范二尖瓣环分离的定义和测量方法，明确二尖瓣脱垂和二尖瓣环分离的致心律失常风险，并确定晚期钆增强（LGE）在指导重度原发性二尖瓣反流患者手术指征方面的潜在作用。 3.干预时机 对于无症状的原发性MR患者，ESC/EACTS和ACC/AHA指南都建议在左心室收缩末期直径达40mm时行手术治疗。ESC/EACTS指南还强调，在心脏瓣膜中心进行手术时，对于无症状、EF值保留、左室收缩末期直径＜40mm的窦性心律患者，如果手术风险低且修复可能性高，则（≥60 mL/m2或≥55 mm）左心房扩大有一定的重要性（Ⅱa级推荐）。ACC/AHA指南认为，对于左心室大小和功能正常、手术风险低、瓣膜可修复的无症状严重MR患者，无论左心房大小如何，瓣膜修复是合理的。 4.预防性左心耳封堵术 LAOOS III研究评估了接受心脏手术、CHAD2DS2-Vasc评分≥2的房颤患者同时进行左心耳封堵术（LAAO）的有效性和安全性（与不进行LAAO相比），结果显示，LAAO组患者发生卒中或全身性栓塞事件的风险降低。该研究数据支持目前ACC/AHA和ESC指南，对接受外科干预的瓣膜性心脏病合并房颤患者，左心耳封堵或切除、外科肺静脉隔离、迷宫手术是合理的治疗措施。 5.继发性二尖瓣反流 多项研究证实，即使是轻度继发性二尖瓣反流（SMR），也与不良结局有关。然而，新的ESC/EACTS指南采用了严重SMR的定义，即有效反流口面积≥40mm2或反流容积≥60 mL，但在有效反流口为椭圆形或流量低的情况下，可以采用较低的阈值（有效反流口面积≥30mm2或反流容积≥45 mL）。 6.经导管二尖瓣介入治疗 COAPT和MITRA-FR研究都是关于经导管二尖瓣修复技术的研究，纳入的都是功能性MR患者，但研究结果却差异很大。COAPT研究表明，与指南指导的药物治疗组相比，经导管二尖瓣缘对缘修复（TEER）组的无事件生存率较高、死亡率较低、心功能改善更明显，MR严重程度降低在3年内持续。MITRA-FR研究中则未观察到干预的益处。有学者提出了成比例/不成比例的MR的概念，用以解释两项研究结果的差异。 ESC/EACTS和ACC/AHA指南推荐，在不需要同时进行手术的情况下，对符合COAPT研究纳入标准的严重继发性MR患者行TEER，并在心衰专家的指导下接受最佳的药物治疗（Ⅱa级推荐）。 7.注意事项 复杂的经导管手术需要持续经食管超声心动图（TEE）成像的引导，因此存在食道损伤的风险。有研究显示，在行TEER和LAAO的患者中，食道损伤率为86%。需要TEE引导的介入手术越来越多，而老年人群常伴有合并症，使用抗凝或抗血小板药物的比例高，亟需可减少胃肠道并发症的替代方法和预防措施。 延伸阅读：✎2021 ESC/EACTS瓣膜性心脏病指南颁布，16条关键信息一览✎趣谈二尖瓣反流之新分类：一场不断分家的伦理剧｜安贞心语

三尖瓣疾病

1.三尖瓣反流严重程度和临床结局 大量证据表明，三尖瓣反流（TR）程度越严重，心血管不良事件风险越高。一项注册研究显示，TR反流容积每增加10ml，调整的HR为1.15（95% CI：1.04-1.26）。 2.三尖瓣反流手术疗效不佳 有研究显示，单纯电视手术的临床结局很差。一项RCT显示，在二尖瓣手术治疗退行性MR时，对于中度或以下TR且伴有瓣环扩张的患者，在二尖瓣手术的同时进行电视手术修复可延缓TR的进展、降低主要终点事件的发生率。但由于电视手术修复患者植入永久起搏器的风险增加6倍，还需要进行长期随访来确定获益/风险比。 3.经导管介入治疗 有几种经导管介入治疗可减轻TR的严重程度，超声心动图仍然是识别严重TR患者和评估解剖结构是否适合经导管介入治疗的主要手段。最近有数据表明，血流动力学参数可以为筛选患者提供额外的信息。

感染性心内膜炎

有研究表明，18F-FDG-PET/CT成像可以提高感染性心内膜炎（IE）的诊断率。 一项多中心队列研究显示，与男性IE患者相比，女性患者年龄更大，葡萄球菌性IE的发病率更高，手术率更低，院内死亡率较高。 此外，有研究表明，TAVI手术患者中的IE年发病率为0.87%，1年死亡率为46%，卒中与1年死亡率明显增加有关；经导管肺动脉瓣置换术的患者中的IE年发病率为2.2%。 近十年来，美国有大量进行AVR和二尖瓣置换术的患者，其中，植入机械瓣膜的患者比例呈现下降趋势，与指南变迁和经导管瓣中瓣（ViV）手术的日益普及有关。一项对SAVR术后7年患者的研究表明，通过使用CT量化主动脉生物瓣钙化程度，可以预测生物瓣退变和临床事件。此外，18F-氟化钠（18F-NaF）是瓣膜钙化活动和早期生物瓣退变的标志物。 一项使用因子Ⅱa抑制剂的小型Ⅱ期研究表明，NOACs应禁用于机械瓣膜植入的患者，但还需要进一步的随机对照试验来比较其他抗凝药物对机械瓣膜植入患者的疗效。主动脉瓣生物瓣置换术后的抗血栓治疗仍存在争议。RIVER试验填补了一个重要的空白，结果显示，对于二尖瓣生物瓣置换术患者，利伐沙班在主要复合终点方面不劣于华法林。 延伸阅读：✎经导管主动脉瓣置换术后如何抗栓治疗？一图总结用药方案✎TAVR抗凝路在何方——ATLANTIS研究及4D-CT结果启示｜安贞心语ACC2021 参考文献：Baumgartner H, Iung B, Messika-Zeitoun D, Otto CM. The year in cardiovascular medicine 2021: valvular heart disease. Eur Heart J. 2022 Jan 3:ehab885. doi: 10.1093/eurheartj/ehab885. Epub ahead of print. PMID: 34974619.