心脏病和糖尿病，血糖多高才安全！
心脏病和糖尿病发病率都很高，其中很多朋友既有心脏病，也有糖尿病。这种情况下，血糖多高才安全？今天我们就来聊一聊这方面的问题。
朋友们都知道，糖尿病对心脏的危害是非常大的，持续血糖升高会对血管内膜造成伤害，引发动脉硬化，管壁增厚，管腔狭窄，造成心肌缺血。
最近的一篇文献统计表明，在所有新诊断的心脏病患者中，约有1/4的是糖尿病患者。剩余的朋友，46%~66%处于糖尿病前期。
由此可见，糖尿病在心脏病人群中发病率是非常高的，患心脏病的朋友如果合并有2型糖尿病，会使致死、致残风险增加2倍。
因此，对于合并糖尿病的心脏病患者，血糖控制达标，对于降低心血管风险是尤为重要的。
需要注意的是，对于这类朋友，血糖并不是越低越好。针对不同的人群，要求控制的水平是不同的。
对于心脏病合并糖尿病的患者，首先要在生活方式上做好调整，在这个基础上，再根据病史和个人情况选择有针对性的降糖药。
数据显示，糖化血红蛋白每降低1%，心血管的风险会降低15%。但是，调整血糖并不能单纯依靠糖化血红蛋白，还需要注意“葡萄糖目标范围内时间”，这是一个比较新的数据。
所谓葡萄糖目标范围内时间是指血糖水平在3.9~10之间的时间或次数，占总检测时间或次数的百分比。
葡萄糖目标范围内时间能更好地反映低血糖的发生风险和血糖波动程度。相对于血糖持续升高，血糖过于剧烈地波动和低血糖，可能对患病朋友的伤害更大。
对于糖尿病病程较短，糖化血红蛋白较低的朋友，强化降糖治疗（糖化血红蛋白低于6.5%），有利于减少心血管事件的发生。
而对于患病超过8~11年的老年糖尿病患者，合并心脏病，如果强化降糖治疗，并未见得有明显的获益，反而提高了心血管事件的发生率和死亡风险。
对于糖尿病合并有心脏病的朋友，应根据不同的情况，制定不同的降糖目标。这些朋友可以分为3类：
1，对于大多数合并心血管病的成人（非孕妇），建议把糖化血红蛋白降到7%以下，严格控制血糖，建议把葡萄糖目标范围内时间＞70%。
2，老年人合并冠心病、心衰的朋友；或预期寿命有限的，不超过5年的病人；或糖尿病病程较长，合并症较多，易发生低血糖的患者；只需要把糖化血红蛋白控制在8%以下，糖尿病目标范围内时间＞50%，一定要减少低血糖的发生，不需要把血糖降得太低。
3，心功能4级或有其他的晚期疾病，预期寿命短的朋友，控制血糖的主要目的是为了减少低血糖和症状性高血糖发生。降糖目标可设定为糖化血红蛋白＜8.5%，葡萄糖目标范围内时间＞50%，一定要强调减少低血糖的发生。
上述的两种指标在生活中可能不容易检测，张医生再给您3点建议。
1，空腹血糖＜4.5会增加心血管病的风险，故空腹血糖控制不应过低，而应尽量保持稳定，减少波动。
2，对于餐前血糖达标，而糖化血红蛋白不达标的病人，控制餐后血糖小于10，有助于降低糖化血红蛋白水平。
3，对于心血管病重症患者，随机血糖控制在4.5~6.0患者结局与控制在8~10患者比较，并无改善。对于重症患者，相较于血糖控制在6~10，将其控制在10~14，可以降低低血糖的发生风险。故重症患者住院期间，随机血糖控制在8~10即可，若患者容易发生低血糖或病情重，血糖可控制在10~14，同时要避免低血糖和血糖的剧烈波动。
无论是中度低血糖（2.3~3.9），还是重度低血糖（≤2.2），均会增加死亡风险。所以相较于血糖略高，低血糖对健康的危害更大，一定要避免低血糖的发生，切记！切记！
对于不同的病人，血糖控制的水平是不同的，对于轻症患者，医生们往往会要求尽量控制在正常范围之内；但对于重症患者，医生们往往会放松其管制水平，尽量避免低血糖的发生。
对心脏病合并糖尿病的朋友来说，合理地监测尤为重要，不仅有助于评估血糖的控制情况，更关键的是，有助于发现低血糖早期表现，及时调整降糖方案。
目前，临床应用的血糖监测方法包括：毛细血管血糖监测（日常生活中快速地扎手指的监测），糖化血红蛋白和糖化白蛋白，持续葡萄糖监测等。
建议所有的糖尿病患者均应该进行自我监测，频率应根据实际的情况而定，兼顾有效性和便利性。具体原则如下：
单纯采用生活方式干预：
未达标：每周进行2~4次空腹和餐后2小时血糖检查。
达标：每周可进行1~2次空腹和餐后2小时血糖检查。
采用口服降糖药物治疗
未达标：每周进行2~4次空腹和餐后2小时血糖检查。
达标：每周只需查1~2次空腹和餐后2小时血糖检查。
采用基础胰岛素治疗
未达标：每周查3~7次空腹和餐后2小时血糖检查。
达标：每周查2~4次空腹和餐后2小时血糖检查。
采用的是预混胰岛素治疗
未达标：应在每天检查3次以上，空腹，晚餐前和餐后2小时查血糖。
达标：可以每周检查3~4次，空腹，晚餐前和餐后2小时血糖。
基础-餐时胰岛素治疗：
未达标：每日查4~7次，餐前和餐后2小时血糖。
达标：每日查1~2次，餐前和餐后2小时血糖。
对于心血管危重患者、心脏围手术期患者、低血糖高危人群、老年患者、1型糖尿病患者和妊娠糖尿病，患者血糖监测应该在医生指导下实行个体化的监测方案。
糖化血红蛋白反映近2~3个月总体的血糖水平是评估长期血糖控制的金标准，也是调整治疗方案的重要证据。
在治疗起始阶段建议每3个月检查一次，血糖达标后可以每6个月检查一次，对于患有贫血或异常血红蛋白病的患者，糖化血红蛋白检测结果可能不准确。
糖化白蛋白可以反映糖尿病患者2~3周的血糖水平，对短期内血糖变化比较敏感，是评价患者短期血糖控制水平的和疗效的良好指标，也可以用于协助鉴别急性应激导致的高血糖。
持续葡萄糖监测主要适用于：
1型糖尿病；
需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病；
妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠；
持续葡萄糖监测下，血糖波动仍较大，反复低血糖或无法解释的高血糖。
这种检测方法，必须在医生的指导下方可进行。
心脏病合并糖尿病，血糖控制特别重要，不同情况，需要控制的水平是不同的，不可以所有人都采用一个标准。控制血糖过程中需要监测血糖，观察血糖波动和预防低血糖。
今天的内容就聊到这里，如果对您有帮助，请关注我，我会带您了解国内最前沿的医学知识，我是张医生，下次再见。
参考文献
【1】LeRoith D, Biessels GJ, Braithwaite SS, et al. Treatment of Diabetes in Older Adults: An Endocrine Society* Clinical Practice Guideline[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2019, 104(5):1520‐1574. DOI: 10.1210/jc.2019‐00198