各种心脏病最后的归宿，出现后5年内生存率50%，医生详谈治疗方法
半个月前的一天下午，朋友小王带着他的父亲来到我办公室，手里拎着一袋药。
小王的父亲今年72岁了，在上海呆了1年，主要的任务就是帮女儿带小孩，最近刚回来，同时带回来的还有一袋药。
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小王一看头就大了，是药三分毒啊，怎么会有这么多药？每天帮忙分药也挺麻烦的。
和朋友聊到吃药这件事，有些朋友力主尽量不要吃药，或者每天吃1、2种就好了，尽量减少药物的副作用，还有的朋友说，网上有“专家”建议隔一天吃一次药，这样身体有个修复的时间，对肝脏肾脏损伤比较小，大家你一言我一语，小王听了觉得好像都挺有道理。
他想起我是心内科的，专业就是治疗这个的啊，所以就把药带来让我看看是否能够少吃一点。
老人1年前去上海后不久，曾经因为气喘发作住院治疗，医院诊断为急性心力衰竭，糖尿病，冠心病。不稳定心绞痛，当时家属商量后选择了保守治疗，心脏彩超发现心功能差，EF只有40%。
通过规则服药后，这1年倒是没有再发作，而且也能够正常的活动，接送小孩也没问题。
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小王和我私交不错，性子比较直，他把药一股脑倒在我的办公桌上说：这药都当饭吃了，八 舵当哟 毒！（闽南语：肚子当药柜），能不能就吃1、2种，或者2天吃一次就好了，副作用少，贵一点也没关系。
我扫了一眼他倒出来的药，品种的确不少，大约有七八种，但这些还真都是刚需，属于治疗用药，虽然看起来多，但其实每天只需要服用一次，并不繁琐。
临床上很多病人对为什么要吃这么多药都疑惑不解，所以不用吃药的保健品大行其道，也有很多人开一个月的药可以吃三个月，每天吃一点，希望可以减少吃药，又控制疾病。
当然这种想法做医生的都可以理解，毕竟吃药麻烦，而且吃的药物多了，药物之间相互作用不良反应也可能增加，我们平时也会尽量减少药物的品种，然而老年人经常都患有多种疾病，这时候如何用最少的药，达到最大的疗效就很重要了。
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现在患有慢性疾病的人很多，包括高血压、糖尿病等等，在疾病的早期，如果没有并发症的话，其实治疗起来相对简单，用的药也不多，在我门诊就有很多病人，每天就一颗或者两颗药，吃了很多年病情同样很稳定。
然而一旦出现各种并发症，包括心力衰竭、冠心病、脑卒中、肾功能不全等等，那么需要用的药就成倍的增加了，只有这样才能把病情控制住，避免病情加重导致吃更多的药。
老王患有糖尿病8年以上，以前总担心药物副作用，所以家里人都不重视，自己也没有规则服药。
去年急性心衰发作，住院诊断合并冠心病、心功能不全，颈动脉彩超可以看见多个斑块，肺部CT平扫可以看到血管钙化明显，活动后气喘，这些都说明老王病情比较严重，也已经发展成了心力衰竭。
据统计，心力衰竭是导致65岁以上患者人群住院的首要原因，患者的长期预后差，5年生存率小于50%，在射血分数（EF）降低的心衰患者中，45%的心血管死亡和36%的全因死亡为猝死。
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目前在心力衰竭的治疗当中，最常用的就是：普利类（ACEI）或沙坦类（ARB）、β-受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，这三类药物被称为治疗心衰的“金三角”，挽救了不少生命。
更好的消息是，最近这几年，已经
刚好下午比较有空，我示意小王在他父亲旁边坐下，拿起他摊在桌子上的药一样一样解释起来。
1、呋塞米：这是利尿剂的一种，小王的父亲有心力衰竭，下肢浮肿，用在这里主要目的是把多余的水分排掉，减轻心脏的负担，改善心力衰竭的症状，但有可能出现电解质紊乱，所以医生会建议要定期抽血检查，类似的药物还有托拉塞米、托伐普坦等。
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3、阿司匹林。这个就不用说了，抗血小板的经典老药，也就是预防血栓形成的。虽然近期地位略有下降，但是对于有冠心病患者来说，这个药是必备的，更何况老王合并糖尿病，心肌梗死以及脑中风等等风险很高，是心血管疾病二级预防的基础，当然，如果有禁忌症，也可以选用其他的抗血小板药物治疗，例如氯吡格雷、替格瑞洛。
4、阿托伐他汀。这是调节血脂、稳定粥样斑块的药物，避免斑块破裂脱落导致冠状动脉或者脑血管等等堵塞，老王有冠心病、糖尿病，血管有斑块而且钙化明显，这类药必不可少，同类的药物还有：瑞舒伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀等等，临床上根据不同的病情选择。
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5、氯沙坦钾。这是一种降压药。那么老王没有高血压，为什么医生还会给他开出高血压药物呢？因为在心力衰竭的治疗中有一种很重要的药物，就是普利类或者沙坦类。
这2类药物不仅仅是降压药，而且能够抑制心肌重构，降低病死率，是国内外指南公认的治疗心衰的基石和首选药物，所以即使没有高血压也应该使用，当然需要避免血压过低。常用的还有：缬沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦、奥美沙坦等等。
6、倍他乐克。这是一种β受体阻滞剂，“金三角”中的重要成员，长期应用能够显著降低病死率，改善心功能，静息心率是评估心脏β-受体有效阻滞的指标之一。常用的还有比索洛尔等。
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这时小王又拿起一盒药：“那这个药是干什么的呢？听说贼贵，就没有那种几毛钱能治好病的吗？”
我接过来一看：“这种药叫达格列净，是新型口服降糖药，这几年发现对心力衰竭的治疗效果也很好，你老爸有糖尿病又合并心力衰竭，用这个药刚好一举两得。
达格列净属于SGLT-2抑制剂（钠-葡萄糖共转运蛋白2）类新型口服降糖药，在饮食和运动基础上改善血糖控制，既可作为单药治疗，也可与盐酸二甲双胍或胰岛素联合使用。
研究显示：达格列净能使高危患者的全因死亡风险降低51%，心衰住院的风险降低39%，心血管死亡风险下降47%，单独服用不增加低血糖风险，还有肾脏保护作用。当然，临床应用时同样要注意少见的不良反应，例如可能导致泌尿、生殖系统炎症的风险。
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当然，同样对于心力衰竭有很好疗效的新药还有“沙库巴曲缬沙坦钠片”，这种叫做“诺欣妥”的药物被认为是20多年来心力衰竭治疗的伟大突破，也已经被写入了心力衰竭治疗指南，能够使心血管病死亡和心衰住院风险显著降低，效果相当不错。
对于5年内死亡率高达50%的心力衰竭患者来说，“金三角”药物的规范治疗是必须的，这已被多年的临床实践证明是有效的，要坚持个体化，从小剂量开始，逐渐增加剂量，达到不同的患者能耐受的最大剂量。
而目前出现的新型治疗心力衰竭的药物，包括刚刚说的诺欣妥、达格列净等等，已经被证实能够大大提高患者的生存希望，提高生活质量。所以，为了身体的健康，请不要随意增减药物，如果有所疑问，请在专科医生的指导下调整治疗方案。
参考文献：
1、中国2型糖尿病防治指南(2017版)
2、2019 ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期与心血管疾病指南
3、中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南2019
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