王古岩教授｜老年冠心病人非心脏手术的麻醉评估与思考
老年冠心病人非心脏手术的麻醉评估与思考
心脏病人接受非心脏手术，其并发症及死亡率显著高于无心脏病者。同样是心脏病患者，接受心脏手术解决了心脏问题，而接受非心脏手术却并没有解决心脏问题，因此手术风险可能更高。其危险性首先取决于心脏病的性质程度和心功能状况，还取决于非心脏病变对呼吸、循环及其他脏器功能的影响。其他还包括手术创伤的大小，术后术中的监测条件，麻醉以及术者的技术水平判断处理能力。 王古岩教授通过一个具体的病例，引入本次讲课内容。
01 冠脉血管重建 Vs 非心脏手术
若此病人先行冠脉介入治疗，虽可降低非心脏手术中严重心脏不良事件的风险，但术后需抗凝治疗一段时间再行非心脏手术，胃癌可能出血加重；若先行胃癌根治，则术中心脑血管不良事件风险高，麻醉医生压力大。02 冠脉支架病人的麻醉问题
2.1 PCI Vs PTCA PCI：经皮冠脉介入治疗；PTCA：冠状动脉腔内成形术，单指冠脉狭窄处的球囊扩张； 目前有30-40%的病人经球囊扩张后，冠脉血管回缩，塌陷，痉挛引起心梗，死亡，一般需要同时植入支架。 2.2 BMS Vs DES裸金属支架（bare metal stents, BMSs）：此类型支架植入后可损伤血管内壁，支架表面被内皮覆盖的过程中，平滑肌细胞增生，瘢痕形成，引起支架内狭窄。 药物涂抹支架（drug-eluting stenting, DESs）：此类型支架上涂抹的药物具有抑制细胞增殖和免疫抑制作用，可以抑制内皮细胞过度增殖，降低支架内在狭窄率。但是会延长支架内内皮化的过程，而使支架内容易形成血栓，需要较长时间的抗血小板治疗。目前常用的双联抗血小板用药方案，如图所示：
那么PCI病人术后需要服用多长时间的抗血小板药方能进行非心脏手术呢？一般情况下PTCA术后需要服用两周抗血小板药，植入BMS需要30天，而DES则需要6个月。且支架植入术后，后因必须行外科手术不得不停双联抗血小板药物中的P2Y12抑制剂，则应继续阿司匹林治疗，并在术后尽快恢复P2Y12抑制剂。 03 心脏病人的术前风险评估
3.1 心脏危险性分级
3.2 运动耐量—代谢当量评估
若病人的代谢当量为4，则对应的NYHA分级可达Ⅱ级。 3.3 外科手术危险性评估 
3.4 心脏病人进行非心脏手术围手术期心血管评估指南
所以，结合上述评估，此病人有心梗病史、稳定性心绞痛，故心脏危险性为中危，运动耐量MET>4，腹腔镜下的胃癌根治术手术风险为中危，基于患者利益最大化原则应先行胃癌根治术。 04 冠心病人的麻醉原则
4.1 原则一：避免增加心肌氧耗围手术期的心肌氧耗增加表现为心率的增快和血压的升高，心率增快除了增加心肌氧耗外，还会降低心肌氧供，因为心率增快时左室舒张时间缩短，导致冠脉血流下降，除此之外心率增快还会影响心肌血流的自动调节。有动物实验提示，在心率增快时，心肌欲维持同样多的血流供应，就需要更高的灌注压力。比如在心率为60次/分时，血压90/60mmHg就可以满足冠脉的灌注，但若心率为90次/分时，90/60mmHg可能就难以维持冠脉的灌注。一般情况下，我们将心率控制在术前安静状态下的水平为宜，或者<70次/分。动脉血压对心肌的氧供、耗平衡起双重作用。因为血压升高增加氧耗，但同时也增加冠脉的灌注压力而增加心肌的氧供，所以血压勿高也勿低。另外围术期血压剧烈的波动对心肌氧的供/耗平衡很不利，因此围术期维持血压稳定非常重要。心肌收缩力对确保心排量至关重要，但是对于术前没有心肌梗死病史，心功能尚好的病人适度抑制心肌的收缩力来降低心肌的氧耗，维持心肌氧的供需平衡。对于心功能正常的患者无需预防性使用正性肌力药。4.2 原则二：避免减少心肌的氧供心肌的氧供取决于冠脉的血流量和血氧含量。而冠脉的血流量取决于冠脉的灌注压，这提示我们要将患者的血压维持在正常范围内。冠脉的血流量还取决于心室的舒张时间，因为冠脉的血流主要发生在舒张期，因此围术期避免心率增快，不仅可降低心肌的氧耗，而且对确保心肌的血流量也至关重要。综上所述，维持心肌氧的供需平衡应做到以下几点：
4.3 麻醉前用药 镇静催眠药：术前给予适当的镇静或安定类药物，以消除其紧张情绪并使其充分镇静，力争使病人入室时呈嗜睡状态。病人服用的钙通道阻滞剂，β受体阻滞药在术前不应停用（术前2小时口服），并应根据术前心绞痛的性质，心绞痛的控制程度及心率、血压的变化来调整这两类药物的剂量。 β受体阻滞剂：若患者心率控制满意（心率<70次/分），可沿用原来的β受体阻滞剂。若控制不满意（心率>70次/分），则β受体阻滞剂加量，若术前无β受体阻滞剂（心率>70次/分）则可加用β受体阻滞剂，阿替洛尔或美托洛尔的口服剂量为25mg，比索洛尔2.5mg。钙通道阻滞剂：如果心律失常与不稳定心绞痛有关，或凌晨发作的心率失常、变异性心绞痛等可以给予钙通道阻滞剂。4.4 麻醉诱导 诱导时应既能抑制气管插管时的应激反应，又不在气管插管时发生低血压，须在心电图和直接动脉压监测下，缓慢，间断给药。对于术前有心功能不全的病人，应以芬太尼或舒芬类药物为主，镇静或安定类药物不宜过大，以能使病人入睡即可。 4.5 麻醉维持 手术过程中要求循环稳定，血压和心率不应随着手术的刺激强弱而上下波动，一般而言术前心功能较好的病人，术中只要尿量满意，内环境稳定，无代谢紊乱，SvO2>70%，心率在50次/分左右无需处理。对于无高血压病史的病人，术中控制心动过缓（50次/分左右），控制性血压偏低（收缩压90-100mmHg）的循环状态，更有利于心肌氧的供需平衡和储备。但是对于心功能较差，需要较高的交感张力来维持心排量的病人，则需要努力避免对心肌的任何抑制，必要时，用正性肌力药来辅助循环。若使用正性肌力药，则推荐持续泵入，但预防性应用正性肌力药是没有必要的。正性肌力药用药指征如图： 
血管收缩药：我们常用的血管收缩药有去甲肾上腺素，去氧肾上腺素，甲氧明。它们各自作用的受体有所区别： 
外周血管主要分布α1A和α1B，冠状动脉主要分布α1D，去氧肾上腺素是非选择性α1受体激动剂，在收缩外周血管的同时，对冠状动脉产生收缩作用，对冠心病病人慎用。甲氧明主要作用于α1A和α1B，对外周血管具有明显的收缩作用，升高血压的同时不增快心率，增加冠脉的灌注和氧供。血管扩张药：硝酸甘油有扩张狭窄的冠状动脉，降低心肌的氧耗，有效的降低肺动脉压和PCWP，增加到一定剂量也可控制体循环压力，其用药指征如下图：
术中β阻滞剂：常用的有艾司洛尔，美托洛尔和阿替洛尔。如果术中出现心率增快，首先应排除容量不足，麻醉浅，CO2蓄积等因素，可以静脉给予，但应小心其负性肌力作用，应在严密的监测下，以高度稀释，小剂量叠加，尽量从深静脉（颈内或锁骨下）途径缓慢给药，一旦心率出现下降趋势即可停药，如此可避免对心脏明显的抑制作用。 术中钙通道阻滞药：以地尔硫卓为首选，因其扩冠的同时，不明显的抑制心肌收缩力，并可减慢房室传导，使心率下降。尼卡地平具有较好的降压作用，防止反射性的心率增快。 最终此病人的麻醉方案如下图： 
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